2021年3月12日16时许，在罗定市围底镇宦塘村委的广东润坚混凝土有限公司内发生一起因卸油设备起火，引燃周边其他物品造成2人死亡的一般生产安全事故。经初步统计，直接经济损失3871400元。

　　事故发生后，市委、市政府高度重视，市委、市政府主要领导分别立即作出批示，要求各地各部门举一反三，开展专项整治，要求做好事故善后处置工作。市委常委李军晓批示要求罗定市组织力量第一时间核查死者身份，组织专班做好死者家属安抚和善后工作，请市应急管理局依法依规、从快从实做好事故调查处理，吸取教训、形成指引，加强行业安全监管和宣传教育工作。市人大常委会副主任袁锦权同志批示要汲取教训，举一反三全面排查，确保安全稳定。副市长、市公安局局长李雄光要求做好死者家属安抚和善后工作，依法依规做好事故调查处理，并加强安全监管工作。市安委办主任、市应急管理局主要负责人组织相关负责人召开紧急会议，传达贯彻省安委办主任、省应急管理厅主要领导以及云浮市委、市政府领导同志的指示批示精神，研究部署事故应急处置、善后处置等措施，统筹协调围底镇政府和罗定市消防、住建、卫健、环保等部门共同做好应急处置工作。罗定市委市政府主要负责同志组织市党政有关班子成员，及应急、消防、住建、环保、围底镇政府等有关部门赶赴现场，参与救援工作。

　　为迅速查清事故原因、分析事故责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，云浮市人民政府迅速成立了由云浮市政府副秘书长担任组长，罗定市人民政府和市住房和城乡建设局、市应急管理局分管领导担任副组长，市发展改革局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市住房和城乡建设局、市交通运输局、市应急管理局、市市场监督管理局、市总工会、市消防救援支队等相关部门人员组成的广东润坚混凝土有限公司“3·12”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委和市检察院派员参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情 况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）涉事企业基本情况

　　1、广东润坚混凝土有限公司（以下简称“广东润坚公司”），统一社会信用代码：91445381570111941R，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：陈华才，经营范围：生产、销售：混凝土、预拌砂浆。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。成立日期：2011年2月28日。营业期限：长期；住所：罗定市围底镇宦塘村委G324线北边大沙人造平原工业区自编2号。现有员工30人，混凝土搅拌车5辆。

　　该公司成立了安全生产领导小组，配备安全管理人员，主要负责人和安全管理人员持有安全生产知识和管理能力考核合格证；制定了安全生产责任制，但未及时按安全生产法律法规进行更新完善；制定相关工作操作规程；有安全会议记录，但相关资料不完善；有年度培训计划，但未能严格按照计划开展培训；有开展隐患排查，但排查不深入，主要负责人检查记录缺失；有制定生产安全事故应急救援预案，但未能较好符合企业实际情况；有应急演练记录，但演练针对性不够强。没有对承租单位罗定市永隆运输有限公司的安全生产工作统一协调、管理。

　　2、罗定市永隆运输有限公司（以下简称“罗定永隆公司”），统一社会信用代码：9144538169812168XC，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：陈志才，经营范围：普通货运；货物装卸服务；销售：建筑材料、煤炭；汽车维修。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。成立日期：2009年12月3日。营业期限：长期；住所：罗定市围底镇第一工业开发区。现有员工14名，混凝土搅拌车10辆。持有《道路运输经营许可证》，证号为：粤交运管许可云字445300008332，经营范围：普通货运，货物专用运输（罐式），有效期至2022年9月30日，发证机关为罗定市交通运输局，发证时间为2018年7月2日。

　　该公司成立了安全生产委员会，配备安全管理人员，但主要负责人未持有安全生产知识和管理能力考核合格证；制定了岗位职责及行为规范，签订了安全生产管理责任书；每月召开安全会议，有开展驾驶员安全培训，但未开展普遍性的安全培训工作；有开展日常安全检查工作；制定综合应急预案，但预案针对性不强，演练流于形式；同时，违规设置柴油罐，并对该柴油储罐仓库日常安全管理不到位，安全设备设施不完善，未落实专职管理人员，应急处置培训不到位。

　　3、中山市日泓能源有限公司（以下简称“中山日泓公司”），统一社会信用代码：914420003039805529，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人是黄俊健，经营范围：燃气经营；批发、零售：成品油（不设仓储）、燃料油、润滑油、建筑材料、五金交电、专用化工产品（不含危险品）、仪器仪表、机械设备、阀门、钢材、电线电缆、塑料制品、日用品、家用电器、电子产品、汽车配件、通讯设备；投资实业；承接：机电设备安装工程、室内外装饰工程；货物进出口；技术进出口。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。成立日期：2014年05月06日，营业期限：长期；住所：中山市石岐区民盈西路12号自编号为BM04。现有员工7人。经发函至中山市发展和改革局，核查该公司没有领取《成品油零售经营批准证书》、《成品油批发经营批准证书》或《成品油仓储经营批准证书》。

　　4、佛山市南海区小塘塘安运输服务有限公司（以下简称“佛山塘安公司”）,统一社会信用代码：9144060574916121X4，类型：有限责任公司，住所：佛山市南海区狮山镇狮山北工业区隔水岗，法定代表人：黄国辉，成立日期：2003年3月26日，经营范围：危险货物运输（3类），普通货物，货物专用运输（罐式）。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。现有员工100人。

　　该公司取得《道路运输经营许可证》，号码为：粤交运管许可（佛）字（440600071149）号，证件有效期至2022年08月07日。发证机关：佛山市交通运输局，发证日期为2019年6月3日。经营范围：普通货运，货物专用运输（罐式），危险货物运输[3类（仅准许运输：丙酮；苯；丁醇；乙酸丁酯；环己烷；二异丙胺；乙醇（酒精）或乙醇溶液（酒精溶液）；乙二醇一乙醚；乙酸乙酯；乙基甲基酮（甲乙酮）；甲醛溶液，易燃：瓦斯油或柴油或轻质燃料油；车用汽油或汽油；己烷；异丁醇；异丙醇；煤油；甲醇；乙酸甲酯；甲醛缩二甲醇（甲缩醛）；辛烷；涂料或涂料的相关材料；石油原油；正丙醇；乙酸正丙酯；甲苯；松节油；乙酸乙烯酯，稳定的；二甲苯；树脂溶液，易燃：丙酸丁酯；环己酮；醇类，易燃，毒性，未另作规定的：液态焦油；苯乙烯单体，稳定的；四氢呋喃；丙烯酸丁酯，稳定的]，禁运爆炸品、剧毒化学品、强腐蚀性危险货物。

　　该公司有制定安全管理规章制度，有定期召开安全会议和安全学习培训，但学习培训不到位；有制定事故应急预案，但针对性不强；有开展应急演练，但应急演练落实不到位；隐患排查治理不到位；安全投入不足，公司名下危运车辆除车身配置固定式送油设备的车辆外，普遍未按要求配置专用送油设备。主要负责人只持有一般生产经营单位主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，安全管理人员持有道路运输企业安全生产管理人员安全考核合格证明，危运司机、危运押运员持相关资格证书。

　　5、中山市嘉信化工仓储物流管理有限公司（以下简称“中山嘉信公司”），统一社会信用代码：91442000661479346P，类型：有限责任公司(外商投资企业法人独资)，住所：中山市民众镇沿江村沿和路2号，法定代表人：陈世新，成立日期：2007年7月24日，经营范围：投资仓储物流业（不含投资水上运输业、航空客货运输）；房屋租赁；安全咨询服务；货物搬运、装卸服务；化工产品（不含危险化学品）的仓储；危险化学品仓储经营（具体许可项目见危险化学品经营许可证证书编号粤中安经字［2018]000072号）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　该公司持有《危险化学品经营许可证》，证号为粤中安经字［2018]000072号，企业法定代表人：江朝辉，主要负责人：石哲，经营方式：仓储经营，许可范围：氨基磺酸（25)、2-氨基乙醇（33)、苯（49)、苯胺（51)、苯酚（60)、苯甲醚（79)等共298个品种。有效期限为2018年12月17日至2021年11月22日，发证时间：2018年12月17日，发证机关：中山市安全生产监督管理局。

　　6、广东舟丰石油化工有限公司（以下简称“舟丰公司”），统一社会信用代码：91445281MA5541451M，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：普宁市普宁商业街第44栋第五层自编328号，法定代表人：颜越舟，成立日期：2020年8月7日，经营范围：销售（无仓储）：闪点大于60℃的燃料油、基础油、重油、粗白油、工业白油、轻质循环油、重芳烃、混合芳烃、生物柴油，导热油、变压器油、脂肪酸甲酯、润滑油、道路沥青（以上项目不含危险化学品，不含国家法律、行政法规、国务院决定禁止或限制的项目）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　该公司持有《危险化学品经营许可证》，证号为粤揭安经［2020]2081号，企业法定代表人：颜越舟，经营方式：不带储存设施经营（贸易经营），许可范围：液化石油气、天然气［富含甲烷的］、汽油、柴油［闭杯闪点≤60℃］、煤油（含3号喷气燃料）、甲醇汽油、乙醇汽油、甲醇、乙醇［无水］、2-丙醇、异丁醇、乙烯、氯乙烯［稳定的］、甲基叔丁基醚、石脑油、环戊烷、丙烯、丙烷、苯酚、苯、甲苯、粗苯、1，2-二甲苯、1,3二甲苯、1,4二甲苯、二甲苯异构体混合物、乙炔、乙烷、正戊烷、正丁烷、苯乙烯［稳定的］、溶剂油［闭杯闪点≤60℃］、1-丁烯、石油醚、正丁醇、异丁烷、异丁烯、1，3-丁二烯［稳定的］、异戊二烯、二甲氧基甲烷、煤焦沥青、二氧化碳［压缩的或液化的］、煤焦油、二氧化碳和氧气混合物、氢、正己烷（含工业己烷）、环己烷、异辛烷、甲基环己烷、1，2，3-三甲基苯、1，2，4，5-四甲苯、甲烷、甲醛溶液、氢氧化钠、石油气、丙酮、2-丁酮、丙烯酸［稳定的］、原油。有效期限为2020年12月29日至2023年12月28日，发证时间：2020年12月29日，发证机关：普宁市应急管理局。经调查了解，该公司除了《营业执照》和《危险化学品经营许可证》外，没有其他相关的许可证件。

　　（二）涉事单位关系

　　根据调查了解，罗定永隆公司分别于2021年3月3日和3月11日，向中山日泓公司购置轻质循环油（柴油）两批次，双方签订了油品购销合同。随后，中山日泓公司向舟丰公司购买油品，并委托佛山塘安公司进行油品运输。舟丰公司在中山嘉信公司租用了相关储罐，佛山塘安公司受中山日泓公司委托，直接到舟丰公司位于中山嘉信公司的罐区进行装载油品。装载油品后，佛山塘安公司运输车直接将油品运至罗定永隆公司租用的广东润坚公司场地内，卸载油品到临时仓库内的柴油储罐。

　　罗定永隆公司（甲方）与中山日泓公司（乙方）通过电话、微信口头约定油品购销事宜，《油品购销合同》中明确：“交付分工：油品卸车时，甲方操作人员负责站内所属设备、工具或部件操作。乙方驾驶员负责运输车所属设备、工具或部件的操作，并尽量将车内油品卸载干净。”“交付风险转移：油品卸车时，须由甲、乙双方共同配合，以卸油油管装接完成的法兰口为交接点，交接点前油品的风险由乙方承担，交接点后油品风险由甲方承担”。

　　中山日泓公司（甲方）与佛山塘安公司（乙方）签订《公路运输合同书》，明确“甲方暂定将部分运输业务交给乙方运营（除个别客户自提外），乙方必须按照甲方的送货时间、地点、品质安全运送到达目的地。”“乙方应调派配置有效消防设备齐全的槽车运送。”

　　中山日泓公司（需方）与舟丰公司（供方）签订《买卖合同》，明确“风险承担：货物一经通过需方承载车辆/船舶的法兰盘接口，货物货权及风险将从供方转至需方”。

　　中山嘉信公司（甲方）与舟丰公司（乙方）先后签订两份《散装化学品装卸及储存服务合同》(ZSJX-CBZ-20201209003、JX-CBZ-20201231001）,明确“甲方向乙方提供散装化学品的装卸及包罐储存服务”。

　　广东润坚公司（甲方）与罗定永隆公司（乙方）签订《土地租赁合同书》，明确“乙方任何经营范围、经营方式及经济风险均与甲方无关，乙方自行承担责任后果。”

　　（三）事故涉事车辆情况

　　1、重型半挂牵引车，车牌号为粤Y37763，所有人：佛山市南海区小塘塘安运输服务有限公司，使用性质：危化品运输，品牌型号：东风牌DFH4250A6，注册日期：2017年2月23日，强制报废期止：2027年2月23日。发证机关为广东省佛山市公安局交通警察支队。检验有效期至2022年2月。该车持有《道路运输证》，证号：粤交运管佛字002844715号，经营范围：危险货物运输[3类（仅准许运输：乙醇（酒精）或乙醇溶液（酒精溶液）；乙基甲基酮（甲乙酮）；甲醇；甲苯；柴油；汽油；禁运爆炸品、剧毒化学品、强腐蚀性危险货物]。核发机关：佛山市交通运输局，发证日期：2017年3月16日，车辆审验有效期至2021年3月31日。

　　2、重型罐车式半挂车，车牌号粤Y2076挂，所有人：佛山市南海区小塘塘安运输服务有限公司，使用性质：危化品运输，品牌型号：凌宇牌CLY9407GYY2，注册日期：2017年2月23日，强制报废期止：2027年2月23日。发证机关为广东省佛山市公安局交通警察支队。检验有效期至2022年2月。该车持有《道路运输证》，证号：粤交运管佛字002844706号，经营范围：危险货物运输[3类（仅准许运输：汽油；禁运爆炸品、剧毒化学品、强腐蚀性危险货物]。核发机关：佛山市交通运输局，发证日期：2017年3月16日，车辆审验有效期至2021年6月30日。

　　（四）事故相关人员情况

　　1、陈某才,男，汉族，43岁，广东省罗定市人，现是广东润坚混凝土有限公司的法定代表人。

　　2、陈某才，男，汉族，47岁，广东省罗定市人，现是罗定市永隆运输有限公司法定代表人。

　　3、黄某健，男，汉族，41岁，广东省石岐区人，现是中山市日泓能源有限公司法定代表人。

　　4、黄某辉，男，汉族，53岁，广东省南海区人，现是佛山市南海区小塘塘安运输服务有限公司法定代表人。

　　5、杨某良，男，汉族，50岁，湖南省洪江市人，为佛山市南海区小塘塘安运输服务有限公司员工，同为重型半挂牵引车（车牌号为粤Y37763）、重型罐车式半挂车（车牌号粤Y2076挂）的合作车辆所有人。

　　6、杨某章，男，汉族，45岁，广西贵港市人，是佛山市南海区小塘塘安运输服务有限公司员工，是涉事车辆（重型半挂牵引车，车牌号为粤Y37763，重型罐车式半挂车，车牌号粤Y2076挂）的司机，事故死者。持有机动车驾驶证，准驾车型为A1A2E，初领证时间1994年3月23日，有效期限为2015年3月23日至2025年3月23日。持有道路运输危险货物驾驶员资格证，初领证时间为2002年10月9日，有效期至2022年6月30日，发证机关为贵港市交通运输局。

　　7、杨某平，男，汉族，56岁，湖南省洪江市人，是涉事车辆（重型半挂牵引车，车牌号为粤Y37763，重型罐车式半挂车，车牌号粤Y2076挂）的押运员，事故死者。持有《道路危险货物运输押运员资格证》，初领证时间为2020年12月29日，有效期至2025年3月6日，发证机关为怀化市交通运输局。

　　（五）事故现场的基本情况

　　事故发生于围底镇宦塘村委广东润坚混凝土有限公司院内，现场为一个单层铁皮棚（长7.5米、宽5.8米、高3.3米，面积为43.5平方米），铁皮棚坐东朝西，在西侧开有一个门口；铁皮棚内有2个地上卧式钢质柴油储罐，其一直径2.2米、长6.3米、容积约23立方米，其二直径2.2米、长5.8米、容积约22立方米，两储油罐沿东西方向成组并列布置。油罐周边散落被烧毁的输油管、柴油罐送油设备（传输泵）、1台五十铃货车等，地面可见明显流淌火灼烧痕迹，结合现场判定燃烧物主要为柴油。事故区域东面约3.8米处为仓库（1座，单层，戊类，用于存放混凝土模块，储存物属于不燃材料），南、西、北三面均为厂区道路。

　　（六）当日气象条件（天气、风向、温度）

　　当日罗定市围底镇阴天间多云，有分散小雨，无雷电等强对流天气，气温20℃～27℃，东风1级。

　　（七）属地监管和行业监管情况

　　1、罗定市围底镇政府按规定制定了年度检查计划，定期组织召开班子会议传达有关安全生产工作要求，与相关企业签订安全生产责任书，组织辖区企业召开安全生产工作会议，每月开展安全检查工作。

　　2、罗定市交通运输局有制定年度检查计划，定期组织召开班子会议部署落实有关安全生产工作，每个季度组织召开局系统内及辖区运输企业的安全生产工作会议，及时传达有关安全生产工作文件精神，定期开展执法检查工作。

　　3、罗定市住房和城乡建设局有制定年度工作要点，但未制定年度监督检查计划，每个季度组织召开安全工作会议，及时传达有关安全生产工作文件精神，定期开展检查工作，但对监管企业安全生产工作未能全面开展检查工作。

　　4、佛山市南海区交通运输局有制定2021年危运检查计划表，2021年初开展今冬明春安全生产大检查，对佛山市南海区小塘塘安运输服务有限公司开展检查。同时针对违法违规问题突出的道路货运经营业户进行挂牌督办，并通过复查机构进行复查验收。

　　二、事故发生经过和事故救援、应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年3月11日，罗定永隆公司向中山日泓公司下单购买33吨轻质循环油（柴油），中山日泓公司向舟丰公司购买油品，并委托佛山塘安公司进行油品运输。3月12日，司机杨联章驾驶重型半挂牵引车（车牌号为粤Y37763）牵引重型罐车式半挂车（车牌号粤Y2076挂），杨宏平为运输押运员一同随车，于当天上午6时到中山日泓公司指定的中山嘉信公司去装载轻质循环油（柴油）。该车于下午15：17分许到达广东润坚公司搅拌站，随后，杨联章与杨宏平在事故发生位置进行卸油作业，15：52分许作业处出现冒烟情况，15：53分发生起火情况，期间，两人并未及时进行事故处置，反而跑向尚未着火、仍处于卸油状态的柴油罐，试图将卸油管从罐内拉出，火势迅速蔓延并隔断临时仓库进出通道导致操作人员未能及时避险逃生。事故造成司机杨联章和押运员杨宏平死亡。

　　（二）事故应急救援情况

　　事故发生后，罗定永隆公司及广东润坚公司马上组织人员灭火救援，并通知119。16时06分，罗定市龙华东路消防救援站接报，接到报警后，龙华东路消防救援站立即出动3车15人赶赴现场处置，同时调派围底镇专职消防队到场处置，16时16分围底镇专职队到达现场，16时27分消防救援站到达现场迅速开展救援工作，发现现场火势正处于猛烈燃烧状态，市消防救援大队立即调配一条干线两支水枪，利用泡沫对火势进行压制，同时协调当地镇政府调来铲车配合进行全面灭火，17时许控制火势，17时13分现场火势扑灭。罗定市围底镇中心卫生院16时20分到达现场待命。消防救援部门在明火扑灭后，在清理火场的过程中发现两名被困人员，经医生确认已无生命体征。

　　3月13日，罗定市相关部门委托中国石化公司，对涉事的油罐车和储存罐内的柴油约30吨转运至专用仓库存放，涉事车辆扣押至罗定市金鸡冲花治超站。应急管理部门分别对油罐车及临时仓库储存罐涉事油品进行抽样，并送往国家石油石化产品质量监督检验中心（广东）检测。3月14日，涉事送油设备由罗定市消防救援大队送到广东震华痕迹司法鉴定所检测。

　　在接到事故报告后，云浮市、罗定市两级人民政府领导迅速作出批示，云浮市应急管理局主要负责同志也赶赴现场指导事故应急救援工作。云浮市、罗定市两级应急管理部门、住建部门、公安部门和围底镇政府等政府和部门有关领导立即带领人员赶赴事故地点了解情况，并展开事故调查和善后处置工作。围底镇政府和罗定市应急管理局在规定时间内逐级上报事故情况，并按要求录入事故综合直报系统上报。

　　（三）事故应急处置评估

　　通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：

　　1、事故单位方面。罗定永隆公司及广东润坚公司在场人员能及时拨打119火警电话，现场工人能积极参与施救，及时通知公司主管人员及政府部门，信息报送较及时，应急救援较迅速，避免了二次事故发生。

　　2、政府部门方面。事故发生后，政府和部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，现场处置较合理。同时积极开展对死者家属安抚和赔付等善后工作，无衍生二次事故，无发生群体事件，现场处置得当。

　　（四）事故人员伤亡情况和直接经济损失

　　事故造成2人死亡，分别为油罐车司机杨联章和押运员杨宏平。经广东省罗定市公安司法鉴定中心认定为：2人符合被火烧而死亡。据统计，直接经济损失3871400元。

　　三、现场勘验和技术鉴定

　　（一）现场勘验情况

　　铁皮棚内有两个地上卧式柴油储罐沿东西方向成组并列布置，两个油罐有明显高温火焰烘烤痕迹且呈西重东轻，下重上轻；铁皮棚内西南角堆放汽车轮毂一批，轮毂有明显高温火焰烘烤痕迹且呈北重南轻、下重上轻；铁皮棚内入口处存在明显流淌火过火痕迹，混凝土地面受热变形程度重于棚内其他区域；铁皮棚西侧停放一辆被烧毁的五十铃货车，货车东西两侧均有过火痕迹且呈东重西轻，下重上轻。货车尾部东北侧后方有一条输油管，残留橡胶残骸及与铁圈。货车东侧地面放置两个轮胎（带轮毂），两个轮胎中间部位相互叠在一起，两个轮胎均有明显燃烧痕迹且呈东北重西南轻。

　　（二）检验检测情况

　　1、委托广东震华痕迹司法鉴定所对送油设备进行鉴定，该所出具的《司法鉴定意见书》（统一案号：穗司鉴214401000716500151）鉴定意见为：判断柴油罐送油设备起火原因为可燃油蒸气遇送油设备传输泵尾气管高温发生燃烧。

　　2、委托国家石油石化产品质量监督检验中心（广东）对油罐车及临时仓库储罐涉事油品进行检测，对储存罐样品检测结果：闪点（闭口）结果为66.0°C，油罐车内样品检测结果：闪点（闭口）结果为65.0°C，判定两样品均不属于危险化学品。

　　（三）事故成因分析

　　1、卸油过程中违反操作规程。按照正常卸油操作规程，在装满一个柴油罐后，向另外一个柴油罐卸油时，需要依次停止传输泵、关闭油罐运输车卸油开关、转换末端卸油管、开启油罐运输车卸油开关、再次启动传输泵。经询问了解，本次事故中卸油作业操作人员换罐作业时并未关闭传输泵，而仅是关闭油罐运输车卸油开关后直接将卸油管由一个罐换至另一个罐。在换罐过程中，由于出油端输油管长度不足，还临时进行了更换输油管的操作，导致在作业过程中出现油品泄露现象。在操作人员整个作业过程中，传输泵一直处于空转状态，产生并累积大量热量。

　　2、卸油设施设备不合格。柴油罐送油设备（传输泵）未见产品型号标牌，侧面有铭牌标识，上书文字：“使用前请务必往泵体内加入足够的水。水泵中剩余的水温度高，有烫伤的危险，请在抽完水时关上发动机”，显示该泵为普通水泵，本身不具备防火防爆等各项功能，并非卸油专用泵。卸油现场未设置静电接地装置，未配置与卸油操作相关的安全防护设施设备。

　　3、相关人员安全意识薄弱。经询问了解和查看监控录像资料，柴油罐送油设备（传输泵）爆燃冒烟后，卸油作业人员未第一时间关闭设备，也未及时进行事故处置，反而跑向尚未着火、仍处于卸油状态的柴油罐，试图将卸油管从罐内拉出，最终因地面柴油流淌燃烧过快导致2人均被困，反映出操作人员逃生自救意识薄弱、欠缺事故应急处置演练。

　　三、事故原因和性质

　　（一）事故原因

　　1、直接原因

　　调查组根据事故现场有关人员的调查询问，并结合广东震华痕迹司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，认定事故原因是操作人员使用非专用设施设备卸油并违规操作导致可燃油泄漏，可燃油蒸汽遇传输泵尾气管高温发生燃烧；操作人员安全知识、逃生自救意识薄弱，欠缺事故应急处置能力。

　　2、间接原因

　　（1）佛山塘安公司未按要求配置专用送油设备，安全教育培训不到位，应急演练落实不到位，隐患排查治理不到位，安全投入不足，从业人员未能熟悉掌握卸油操作规程和事故应急处理措施，违规进行卸油作业。主要负责人只持有一般生产经营单位主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，未有效履行安全生产管理职责。

　　（2）罗定永隆公司违规设置柴油罐，对临时柴油储罐仓库日常安全管理不到位，安全设备设施不完善，未落实专职管理人员，对应急处置培训不到位。主要负责人未持有安全生产知识和管理能力考核合格证，未有效履行安全生产管理职责。

　　（3）广东润坚公司的安全生产日常管理不到位，没有对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

　　（二）事故性质

　　经调查认定，广东润坚混凝土有限公司“3·12”一般生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故相关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）对相关单位的处罚建议

　　1、佛山塘安公司，安全生产主体责任落实不到位，未按要求配置专用送油设备，安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项[1]的规定，建议云浮市应急管理局对该公司作出行政处罚。

　　2、罗定永隆公司，违规设置柴油罐，并对该柴油储罐仓库日常安全管理不到位，安全设备设施不完善，未落实专职管理人员，主要负责人未持有安全生产知识和管理能力考核合格证，对应急处置培训不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议云浮市应急管理局对该公司作出行政处罚。

　　3、广东润坚公司，安全生产日常管理不到位，没有对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，对事故的发生负有一定管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款[2]的规定，建议云浮市应急管理局对该公司作出行政处罚。

　　4、中山日泓公司，没有领取《成品油零售经营批准证书》、《成品油批发经营批准证书》或《成品油仓储经营批准证书》，经营轻质循环油，建议将相关情况通报属地的发展改革部门按照《商务部关于做好石油成品油流通管理“放管服”改革工作的通知》（商运函〔2019〕659号）精神，依照有关法律法规及规章调处。

　　5、舟丰公司，只有《营业执照》和《危险化学品经营许可证》经营轻质循环油，建议将相关情况通报属地的发展改革部门按照《商务部关于做好石油成品油流通管理“放管服”改革工作的通知》（商运函〔2019〕659号）精神，依照有关法律法规及规章处理。

　　6、针对佛山塘安公司普遍未按要求配置专用送油设备，主要负责人只持有一般生产经营单位主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，重型罐车式半挂车（车牌号粤Y2076挂）的《道路运输证》仅准许运输：汽油，该车在当天运输为轻质循环油（柴油）等情况，建议通报属地的交通运输部门按照要求进行处理。

　　（二）对事故单位相关责任人的处理建议

　　1、杨某章，佛山市南海区小塘塘安运输服务有限公司员工，涉事车辆司机，安全意识淡薄，欠缺事故应急处置能力，违规使用非专用设施设备卸油并违规操作导致可燃油泄漏发生事故，对该起事故负主要责任。鉴于在此次事故中死亡，建议不予追究。

　　2、杨某平，涉事车辆押运员，安全意识淡薄，欠缺事故应急处置能力，违规使用非专用设施设备卸油并违规操作导致可燃油泄漏发生事故，对该起事故负主要责任。鉴于在此次事故中死亡，建议不予追究。

　　3、黄某辉，佛山市南海区小塘塘安运输服务有限公司法定代表人。作为该企业安全生产主要负责人，履行安全主体责任落实不到位，未按规定配置专用送油设备，安全教育培训不到位，建议云浮市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项[3]的规定，对其处以其上一年年收入30%的行政处罚。

　　4、陈某才，罗定市永隆运输有限公司法定代表人，安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作。建议云浮市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以其上一年年收入30%的行政处罚。

　　对于涉嫌犯罪情况，调查组按规定移交相关公安部门，依法独立开展调查。

　　（三）对属地政府和行业监管部门的处理建议

　　鉴于罗定市围底镇政府、罗定市交通运输局、罗定市住房和城乡建设局在事故发生前，未能较好地全面落实属地及行业监管职责，建议罗定市人民政府进行通报批评，并约谈相关责任人，督促落实属地及行业监管责任，防范事故发生。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　（一）强化安全生产红线意识，加大齐抓共管力度。罗定市人民政府要认真吸取“3.12”事故教训，始终坚持发展决不能牺牲人的生命为代价这条红线，始终坚持“两个至上”，结合实际，制定切实有效办法，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，确保对安全生产工作形成强有力的领导，确保安全生产工作法律法规在各部门、各企业得到扎实有效地落实。

　　（二）严格落实行业监管职责。各地、各部门要深刻吸取“3.12”事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，按照“谁主管谁负责、谁审批谁负责、谁发证谁负责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总体要求，严格落实行业监管责任。各行业主管部门必须加强对本行业、本系统内企业的安全生产监督管理工作，督促企业落实安全生产主体责任，按照“一线三排”工作机制，积极开展隐患排查治理工作。建议佛山市交通运输部门认真按照“管行业必须管安全”的职责，进一步加强对涉危险物品运输企业安全监管，加强营运资格管理，加强企业主要负责人、安全管理人员以及从业人员安全教育培训工作，加大执法力度，深入开展安全生产执法检查工作，督促企业认真开展事故隐患排查整治工作，从根本上落实运输企业企业安全生产主体责任。

　　（三）进一步加强隐患排查治理工作。各地、各部门要转变观念，提高认识，把隐患当事故，把事故隐患排查作为促进安全生产工作的重要抓手，下真功夫，花大力气做好隐患排查整治工作。要克服畏难情绪，加大工作力度，要加大对危险化学品、非煤矿山、交通运输、建筑施工等行业的隐患排查工作力度，全面开展安全大检查，隐患大排查行动，及时、彻底地消除各类事故隐患，防范各类安全生产事故的发生。

　　（四）进一步规范油品安全使用管理。市发展改革局、市住房和城乡建设局、市应急管理局、市公安局、市交通运输局、市市场监督管理局等相关职能部门要根据《危险化学品安全管理条例》和《无证无照经营查处办法》等法律法规和部门规章进一步规范油品使用管理秩序。按照《建筑设计防火规范》，对于柴油、轻质循环油、轻质燃料油等闭杯闪点>60°的易燃液体，要按照丙类液体要求，规范建设、规范使用。同时严格落实“三个必须”和属地管理要求，发改、住建、消防、应急管理等部门落实各方安全监管责任。

　　（五）切实加强柴油储罐规范管理。按照《关于加强全市企业自用柴油储罐使用安全管理有关事项的通知》（云安委办〔2021〕18号）要求，切实做好企业自用柴油储罐使用安全管理工作，对企业现有简易自用柴油储罐，一律由属地行业主管部门责令企业停止使用并逐步予以拆除；相关企业内部车辆可以外出上路行驶，对该类企业现有的自用柴油加油装置(包括撬装式加油装置），一律由属地行业主管部门责令企业停止使用并逐步予以拆除，企业所属车辆全部外出到正规加油站加油。非煤矿山、码头等相关企业由于内部自用车辆不能外出上路行驶，确实存在设置自用柴油加油装置的需要，一律按撬装式加油装置建设。相关企业改建撬装式加油装置要严格审查手续，企业向属地行业主管部门提出申请，由行业主管部门根据企业实际进行审查批复；根据行业主管部门批复同意改建的意见，按照《汽车加油加气站设计与施工规范》和 《采用撬装式加油装置的加油站技术规范》等撬装式加油装置建设规范和要求，聘请有资质的公司进行设计建设；企业撬装式加油装置建设完成后，报属地住房城乡建设部门进行现场核查，并出具技术意见。企业根据该技术意见报属地行业主管部门审核同意后方可投入使用。企业撬装式加油装置投入使用后，各行业主管部门和消防部门要按要求加强日常安全监管工作。

　　广东润坚混凝土有限公司“3·12”

一般生产安全事故调查组

2021年9月6日

　　[1]《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”。

　　[2]《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款：“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”

　　[3]《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项：“第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：“（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”