点击查看文件：云浮市人民政府关于印发云浮市职工基本医疗保险规定的通知（云府〔2018〕47号）
    《云浮市职工基本医疗保险规定》（下称规定）所称的职工基本医疗保险属强制性的社会保险，用人单位和职工应当依法参加职工基本医疗保险。

一、印发《规定》的背景和原因

（一）现行的职工基本医疗保险规定是2012年市人民政府印发的《关于印发<云浮市职工基本医疗保险规定>的通知》（云府〔2012〕104号），属于市政府要求适时修订的文件。

（二）现行的职工基本医疗保险规定经过五年多的实施，有力保障患病参保人的医疗需求，有效减轻了参保人经济负担，但是，随着社会经济水平发展、医疗事业发展、物价水平上涨等因素，现行规定部分内容不能更好的满足参保人需求，需根据我市实际进行修改，进一步完善职工基本医疗保险制度。

二、统筹级别

职工基本医疗保险实行市级统筹，由市统一编制基金预算并组织实施，实现基金统收统支，当期统筹基金存在收不抵支时，由统筹基金累计结余解决。累计结余基金不足以解决时，由市、县两级财政共同解决，其中市级财政承担1/6，五个县级财政分别承担1/6，县级财政共计承担5/6。

三、参保对象

职工基本医疗保险参保对象为本市辖区所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按本规定缴纳职工基本医疗保险费。

未达到本规定缴费年限的退休人员,可以继续参保缴费。

四、缴费基数、费率、年限

职工基本医疗保险以自然年度为一个保险年度，保险费实行逐月缴纳，由用人单位和职工共同负担。用人单位按其上年度职工月平均工资总额的6%缴纳，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。职工没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员的职工基本医疗保险费由个人全额负担，按其申报缴费工资的6%缴纳。

职工月缴费工资如果低于本市规定缴费基数下限的，按缴费基数下限计缴；高于本市规定缴费基数下限但低于本市规定缴费基数上限的，按实际工资为缴费基数计缴；高于本市规定缴费基数上限的，按缴费基数上限计缴。

职工基本医疗保险缴费年限为本市实际缴费满10年且累计缴费满22年。参保人在2012年12月31日前退休的，退休后在本市实际缴费累计满10年（退休前在本市的实际缴费时间不累计计算）可无需再缴纳基本医疗保险费，并按本规定享受职工基本医疗保险待遇。参保人退休时未缴足缴费年限的，可继续缴纳医疗保险费至规定的缴费年限。

五、统筹基金和个人账户的构成和使用

（一）统筹基金由单位缴纳的基本医疗保险费（扣除划入个人账户部分）、基金利息收入和滞纳金等构成。主要用于支付住院医疗费用、特定病种门诊费用、普通门诊费用、门诊诊查费和补充医疗保险保费。

（二）个人账户：单位参保的，由参保人个人缴纳的部分、单位缴费按比例划入个人账户的部分和个人账户资金的利息等构成。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参保的，由参保人个人缴纳部分按比例划入个人账户的部分和个人账户资金的利息等构成。划拨比例为：35岁以下（含35岁）的按10%划入；36岁至45岁的按15%划入；46岁至退休前的按20%划入；退休人员按40%划入。个人账户可用于支付本人及其近亲属的门诊费用、住院医疗费用、门诊特定病种费用、普通门诊费用、门诊诊查费、补充医疗保险保费中个人自付部分以及在定点零售药店购药费用；可用于代参保人近亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费、支付参保人及其近亲属预防接种的疫苗费用及支付参保人及其近亲属到定点医疗机构进行健康体检的费用，并可用于支付参保职工本人购买医疗商业保险费用。

六、基本医疗保险待遇

统筹基金最高支付限额在一个保险年度内累计不超过本市上上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的6倍。

（一）门诊待遇：门诊特定病种医疗费用、普通门诊和门诊诊查费。

（二）接种狂犬疫苗待遇：按门诊发票中疫苗金额的80%据实支付。

（三）住院治疗待遇

    （四）欠缴基本医疗保险费，时间未超过3个月（含3个月）且按规定补缴欠费及滞纳金的，参保人欠费期间所发生的住院医疗费用按原规定支付，连续计算缴费时间；超过3个月的，按规定办理补缴欠费手续后，欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付，从正常缴费的当月重新计算连续缴费时间。

七、职工补充医疗保险

（一）参保对象：所有参加了我市职工基本医疗保险的参保人。

（二）保费标准：由市医疗保障主管部门报市政府同意确定，由医疗保险经办机构按季度划拨至承保的商业保险公司。

（三）待遇标准：保险年度内，参保人符合政策规定的个人自付医疗费用累计超过1万元后的费用，按以下规定支付：5万元（含）以内，职工补充医疗保险赔付65%；5万元以上，10万元（含）以内，职工补充医疗保险赔付70%；10万元以上，职工补充医疗保险赔付75%。保险年度内累计最高支付限额为每人30万元。

八、住院和门诊特定病种结算方式

（一）直接结算：参保人在本市定点医疗机构就诊，不超过统筹基金支付限额且符合规定的医疗费用，属于个人自付部分由参保人支付，属于统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

（二）零星报销：参保人在市内就医未能核实其身份的，以及异地就医的医疗机构未与我市医疗保险经办机构实行即时结算的，医疗费用需由参保人自行垫付。参保人应当在出院后次年3月31日前持相关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。所需资料有：身份证、社保卡（银行账户）、疾病诊断证明、医疗费用发票、费用汇总明细清单等。

九、定点医疗机构的范围

经我市医疗保障部门确认并公布的市内、外定点医疗机构、以及市外当地定点医疗机构均为我市职工医保定点医疗机构。