政策原文：云浮市人民政府关于印发云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知（云府〔2020〕17号）

《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》

政策解读

《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》（下称实施办法）所称的城乡居民基本医疗保险（下称居民医保）制度是指由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，住院医疗保障、门诊特定病种保障、大病保险保障和普通门诊统筹保障并行的医疗保险制度。

一、统筹级别

居民医保制度实行市级统筹，全市统一政策，统一筹资水平，统一待遇核发标准，统一基金核算，统一基金管理，由市统一编制基金预算并组织实施，实现基金统收统支。

二、参保对象

居民医保参保对象为本市户籍城乡居民（含新生儿，不含职工医保参保人）；在云浮市就读的各级各类学校在校学生和已办理居住证人员（含港澳台人员）；云浮市户籍城乡居民未办理户口迁入的配偶和未入户子女可在集中缴费参保期内随户缴费参保。符合参保条件的城乡居民以家庭为单位缴费参保。

已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、新服刑人员、送戒病残吸毒人员（本地户籍）、退役士兵，在当年医保年度内可以按规定中途缴费参加居民医保，从缴费参保次月起享受医保待遇。

重点医疗救助对象允许中途参保，从医保系统完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受医保待遇。

已参加云浮市居民医保的人员，在居民医保年度内参加职工医疗保险的，同一缴费年度内不能同时享受居民医保和职工医保待遇，只能在两者中任选一个险种报销。

三、缴费标准、时间、地点

2021年度居民医保的缴费标准为每人每年280元，以后各年度按国家和省公布的为准。

每年的9月1日至12月20日为下年度居民医保集中缴费参保期，城乡居民应携带户口本等资料到户籍所在地村（居）委会或指定受理点办理缴费参保手续，中途参保的到镇级经办机构缴费参保。

四、设定乙类药个人先支付比例

参保人使用基本医疗保险乙类药品，个人先支付10%，再按药品目录规定纳入居民医保基金可支付范围，由居民医保基金按规定支付。

五、住院（含分娩，下同）医疗费用报销

参保人住院治疗（含分娩），符合政策规定的医疗费用，按以下规定报销。

六、门诊特定病种医疗费用报销

云浮市居民医保门诊特定病种范围、支付比例和年度最高支付限额，由云浮市医疗保障部门根据《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号）的有关规定，结合云浮市实际，另行制定印发。

七、儿童重大疾病医疗费用报销

0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种诊治不受“三大目录”范围限定，医疗费用支付不设起付线，按医疗费用总额由居民医保基金支付70%、医疗救助基金支付20%。治疗申请由患者监护人向县级医疗保险经办机构提出，县级医保部门加具意见。必须选择省有关部门公布的定点医疗机构按临床路径、诊疗规范治疗。在非省指定机构治疗或未办理治疗申请的，按普通住院结算。

八、居民医保基金最高支付限额

    居民基本医保基金最高支付限额为每人每年30万元，包括住院（含分娩）医疗费和门诊特定病种医疗费支付金额。

九、大病保险医疗费用赔付

参加了居民医保的参保人，视为自动参加居民大病保险而无需另行缴费，大病保险与基本医保同步结算，参保人不需另行申请。参保人在医保年度内发生的住院医疗费用和门诊特定病种医疗费用，纳入大病保险赔付范围。

（一）普通参保人。大病保险起付标准为居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达到1.5万元以上部分按以下规定赔付：5万元（不含）以内，赔付60%；5万元（含）-10万元（不含），赔付65%；10万元（含）以上，赔付70%。保险年度内累计最高赔付限额每人20万元（不含特殊困难群体）。

（二）特困供养人员、严重精神障碍患者、重度残疾人（一、二级）。大病保险起付标准统一为居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达到3000元以上部分按80%赔付，不设年度最高赔付限额。

（三）建档立卡的贫困人员、城乡低保对象、低收入救助对象。大病保险起付标准统一为居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达到4500元以上部分按70%赔付，不设年度最高赔付限额。

十、医疗费用报销流程

（一）实时联网结算流程。

参保人无论在市内或市外定点医疗机构住院治疗，只要该医疗机构与云浮市医保系统开通了联网结算，即可以在该医疗机构办理即时报销，参保人只须支付自付部分即可出院，属医保报销部分由医疗机构与社保经办机构结算。参保人在市内定点医疗机构诊治门诊特定病种统一办理联网结算。

（二）实时联网结算须提供的资料。

参保人在定点医疗机构就医，办理住院登记或门诊特定病种结算时，只需出示本人医保电子凭证或社会保障卡（身份证、户口簿）原件即可，如未办理户口迁入我市或未入户人员无法提供上述资料的，需提供缴费参保发票原件，定点医疗机构办理入院登记和结算时，只收取上述资料（不含身份证）的复印件。当参保人信息在医保系统显示不正常时，定点医疗机构必须及时与该参保人所在参保地医保经办机构联系确认。意外伤害住院办理即时结算还需提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。

（三）零星报销范围。

因交通事故、其他存在责任分成意外事故，在非实时联网结算定点医疗机构住院、市外定点医疗机构门诊特定病种治疗等原因不能办理即时报销的，都可以办理零星报销。

（四）零星报销须提供的资料。

    参保人办理医疗费用手工（零星）报销时，须提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡[如未申领或未激活社保卡的须提供户口簿、银行存折（卡）复印件；如未办理户口迁入我市或未入户人员，须提供缴费参保发票（或经医保系统核实参保人身份）及银行存折（卡）复印件]、医院收费票据、门急诊费用清单（门诊费用报销提供）或住院费用清单、诊断证明（住院费用报销提供）。儿童重大疾病报销还须提供《广东省城乡居民医疗保险参保儿童白血病和先心病治疗审批表》。意外伤害报销还须提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。首次办理门诊特定病种报销还须提供二级或以上定点医疗机构出具的诊断证明。

（五）零星报销时限。

所有医疗费用报销，包括住院、住院分娩、门诊特定病种、儿童重大疾病等，必须于次年3月31日前回参保地镇级医保经办机构办理报销，逾期不再办理。

十一、普通门诊报销

参保人在参保地镇卫生院（社区卫生服务中心）、定点村卫生站就诊，以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用，不设起付线，按50%支付,每一参保人每次最高支付25元，每一年度累计最高支付100元。