云浮市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）

第一章  总    则

第一条  为建立和完善新型农村合作医疗制度，加快我市农村卫生改革与发展，提高农民健康水平，促进农村经济发展，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门<关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见>的通知》(国办发〔2004〕3号)以及省府办公厅《转发省卫生厅<关于建立和完善新型农村合作医疗制度意见>的通知》(粤府办〔2004〕21号)等规定，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条  本实施办法所称的新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度。
本实施办法所称合作医疗基金，是指农民自愿缴纳、集体扶持、政府补助和社会捐助，用于补偿参加合作医疗农民医疗费用的资金；救助基金是指财政安排和向社会募集，用于补助农村贫困人口参加合作医疗个人缴纳的部分或全部费用、补助用于大额医疗费用及用于调节合作医疗运作风险。
合作医疗基金和救助基金统称农村合作医疗保障基金。
合作医疗保障基金实行县级统筹管理。
第三条  合作医疗保障基金纳入单独的农村合作医疗保障基金财政专户管理，实行收支两条线管理，专款专用，任何地方、部门、单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
第四条  凡本市的农民均可在所属县（市、区）参加合作医疗。参加合作医疗必须以户为单位。
第五条  参加合作医疗的农民（以下简称参合农民），有向农村合作医疗经办机构缴纳合作医疗保障金和遵守合作医疗各项规章制度的义务；有获得规定的医疗服务、医疗费补偿的权利，以及对农村合作医疗有知情、参与和监督的权利。

第二章  机构设置和职能

第六条  县级人民政府成立合作医疗管理委员会(以下简称县级合管会)，负责合作医疗的组织、协调、监督和管理工作。合管会由县（市、区）长、分管副县（市、区）长，各镇（街）镇长（主任），以及卫生、财政、农业、民政、扶贫、发改、审计等职能部门的负责人组成。
县级合管会的职责：
（一）负责制定和修改合作医疗章程，审定年度合作医疗实施工作方案，并组织实施和检查督促工作；
（二）监督合作医疗基金的使用和管理情况；
（三）监督医疗机构，使患者获得相应的医疗服务；
（四）组织合作医疗经验交流、工作研讨、考核奖惩等；
（五）办理上级交办的其他事项。
第七条  县级合管会下设合作医疗管理办公室（以下简称县级合医办），为合作医疗的经办机构，负责处理合作医疗的日常管理事务，以及对镇（街）合作医疗经办机构的管理和监督、指导等工作。
县级合医办设在卫生局，由管理人员、财会及统计等人员组成。
县级合医办的职责：
（一）负责编制年度合作医疗实施工作方案和基金的预算、决算草案；
（二）负责拟订合作医疗管理各项规章制度；
（三）建立合作医疗信息管理系统；
（四）对合作医疗管理人员进行培训和考核；
（五）负责合作医疗基金的使用和管理、监测医疗服务行为及费用，以及对参合农民住院医疗费用发票的审核报销；
（六）定期向合管会、上级合医办报告本辖区合作医疗的实施情况，向合管会、上级合医办等报送合作医疗有关数据、报表；
（七）办理上级交办的其他事项。
第八条  镇（街）政府（办事处）和村委会负责做好当地合作医疗的筹资、宣传组织和监督管理等工作。
镇（街）成立合作医疗管理委员会[以下简称镇（街）合管会]，负责本镇（街）合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。合管会由镇（街）领导、村委会主任等组成，也可吸收部分参合农民代表参加。
第九条  县级合医办委托各镇（街）政府（办事处）设立合作医疗管理机构[以下简称镇（街）合医办]，负责合作医疗的宣传发动工作，收缴参合农民的合作医疗保障金以及对参合农民住院医疗费用发票的审核，补偿参合农民住院医疗费用等工作。

第三章  资金的筹集

第十条  筹资时间和实施起止时间。
（一）筹资时间。
每年的10月至12月，为合作医疗的宣传和缴费时间，在这期间未参加的农户只能在下期参加。
（二）合作医疗实施起止时间。
合作医疗的实施时间从缴费后次年1月1日起至12月31日止。
第十一条  筹资标准。
合作医疗实行分档次补偿制度。合作医疗1档的筹资标准为每人每年50元，其中：农民个人缴费10元，省财政补助25元，市财政补助4元，县级财政补助11元；合作医疗2档的筹资标准为每人每年55元，其中：农民个人缴费15元，省财政补助25元，市财政补助4元，县级财政补助11元。
镇（街）、村集体经济在财力许可的情况下，可对参合农民给予适当的缴费补助。
第十二条  筹资方式。
合作医疗基金实行农民个人缴费、集体适当扶持、政府予以资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业和个人捐资、多渠道筹集资金。
农民为参加合作医疗，抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。
（一）农民参加合作医疗，必须在规定期限内向所在镇（街）合医办缴交合作医疗保障金。镇（街）合医办在筹资期间，每旬将收缴的合作医疗保障金转入县级合作医疗财政专户。
（二）企业、社会各界人士对合作医疗的捐助资金，由所在地政府筹集统一上缴县级合作医疗财政专户，列为合作医疗救助基金。
（三）县级财政对合作医疗的补助资金，按照辖区内合作医疗的发展计划纳入当年财政预算，由财政部门按当年参加合作医疗的实际人数核定并拨付补助资金，在本年7月30日前全部划入县级合作医疗财政专户。参加合作医疗的实际人数，根据各镇（街）参合农民名册，由市合医办随机抽查农户的合作医疗证或缴费凭证，按照合作医疗证或缴费凭证到户率核定。

第四章  资金的管理

第十三条  合作医疗的财务管理按照《广东省新型农村合作医疗保障基金财务管理办法》(粤财社〔2006〕116号)、《广东省新型农村合作医疗保障基金会计核算办法》(粤财社〔2006〕124号)等有关政策的规定执行。合医办等单位要建立健全内部管理制度，加强基金管理，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金的收支情况，严格遵守财经纪律，实行账目公开，民主理财。同时接受财政、审计及合作医疗监督组织的监督检查。
第十四条  县级合医办为了完成农村合作医疗的任务应编制合作医疗基金预算，按规定的程序审批年度基金财务收支计划。年度终了时，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支情况进行测算，按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，以及规定的报表格式、时间、要求编制基金收支计划。
第十五条  县级合医办编制的预算草案，由卫生部门审核汇总并报财政部门审核，经同级政府、人大批准后，由财政部门及时向卫生部门批复执行，并报上级卫生、财政部门备案。
第十六条  县级合医办要严格按照批准的预算执行，认真分析基金的收支情况，定期向同级财政和卫生部门报告预算执行情况。
财政和卫生部门应按期汇总向上级财政、卫生部门报告基金筹集及使用执行情况，严密监控基金运行，发现问题应立即采取措施解决，确保基金安全。
第十七条  合作医疗基金预算在执行和使用过程中遇特殊情况需调整预算时，应由经办机构编制调整方案，由卫生部门报财政部门审核，经同级政府批准后，由财政部门及时向卫生部门批复执行，同时报上级财政和卫生部门备案。调整后的预算仍要保持收支平衡。
第十八条  年度终了后，县级合医办要按《广东省新型农村合作医疗保障基金会计核算办法》(粤财社〔2006〕124号)统一规定的表式、报告时间和要求编制基金年度财务报告，编制年度财务报告。
第十九条  县级合医办编制的年度财务报告，经县级卫生部门审核汇总，报财政部门审核后，由同级人民政府批准，批准后的基金年度财务报告为基金决算。
第二十条  县级对镇(街)的合作医疗基金实行分帐管理，镇(街)合作医疗基金如当期超支，按《云浮市建立和完善新型农村合作医疗制度实施方案》的有关规定处理。
第二十一条  镇（街）合医办必须在县级合医办指定的金融部门开设基金专户。对合作医疗的各项资金实行专户储存，专帐管理、专款专用。任何单位和个人不得借支挪用，如有违者，一经查实，追究当事人和有关领导责任，情节严重的移交司法机关查处。
第二十二条  镇（街）合医办财务管理工作，由出纳、会计、稽核共同负责。其具体职责分别是：
（一）出纳人员负责合作医疗基金的收支和做好现金出纳帐的登记。
（二）会计人员负责支出凭证的审核，实施会计监督，以及做好会计核算工作。
（三）稽核人员负责做好对会计凭证、帐册和报表等资料的真实性、合法性等方面进行稽核。
凡不符合审批权限和手续不完善以及违反规定的开支，财会人员应拒绝办理，否则，追究财会人员的责任。
第二十三条  镇（街）合医办的款项开支，必须由经办人、证明人、审批人各具签名才能生效。
第二十四条  镇（街）合医办财务人员必须严格执行《广东省新型农村合作医疗保障基金财务管理办法》(粤财社〔2006〕116号)、《广东省新型农村合作医疗保障基金会计核算办法》(粤财社〔2006〕124号)等有关政策法规和制度，认真履行职责，及时进行会计核算，做到日清月结。会计月、季、年报表必须按有关要求准时填报。会计报表经镇（街）合医办主任审核签名后，分别送镇（街）合管会主任和县级合医办。并按要求做好会计凭证、帐册、报表等资料的整理、归档和保管工作。
第二十五条  农民参加合作医疗，应进行造册登记，以户为单位办理《××县（市、区）农村合作医疗证》（以下简称合医证）。参合农民持合医证到镇级及以上定点医疗机构住院，享受规定的优惠待遇。
第二十六条  参合农民的住院医疗费用以住院医院的正式发票核报。

第五章  资金的使用

第二十七条  合作医疗基金全部用于参合农民规定医疗费用的补偿。
救助基金用于补助农村贫困人口参加合作医疗个人缴纳的部分或全部费用、用于补助大额医疗费用及用于调节合作医疗运作风险。
合作医疗基金、救助基金的年度节余，分类结转下年使用。
第二十八条  补偿标准。
（一）住院医疗费用补偿标准。
参合农民患病住院，符合诊疗范围和药品目录范围的住院医疗费用，按50%比例补偿；合作医疗1档每人每年累计最高补偿10000元，合作医疗2档每人每年累计最高补偿30000元。
住院分娩：剖腹产每例补偿500元，其余住院分娩每例补偿200元。
符合积分提高补偿比例的家庭，同时享受提高相应的补偿比例。
（二）积分提高补偿比例标准。
1、连续3年参加合作医疗未获住院补偿（积分达600分以上）的家庭，可享受提高2%合作医疗补偿比例。
2、连续6年及以上参加合作医疗未获住院补偿（积分达1200分以上）的家庭，可享受提高5%合作医疗补偿比例。
（三）低保、五保户医疗保障金的减免和医疗费救助。
由县级民政部门从医疗救助金中为低保户、五保户全额缴纳合作医疗保障金。五保户的住院医疗费用按规定给予补偿后，余额在合作医疗救助金解决。低保户的住院医疗费用按规定享受补偿后，可由患者或家属书面申请救助。
第二十九条  补偿程序和方法。
（一）需方补偿方式。
1、即时补偿。参合农民入住即时补偿定点医院后，凭合医证、户口簿、身份证等有效证件，填写即时补偿审批表，由医院接诊医生填写诊断意见后回村委会加具意见，再到镇（街）合医办审核确认其资格以及应补偿限额，持审批表在出院或医疗终结时一并办理补偿。
2、住院医疗费用补偿。参合农民的住院医疗费用由本人先垫付，出院或医疗终结后一个月内持有关资料到镇（街）合医办申请住院医疗费用补偿，镇（街）合医办收齐资料后，一个月内要将应予补偿的资金发放给申请人。申请住院医疗费用补偿的资料包括：住院诊断证明书、住院医疗费用发票、医嘱费用明细表和合医证、身份证、村委会证明。
参合农民外出务工住院医疗费用的补偿，凭本人有效证件、村委会证明和住院医院的诊断证明书、住院医疗费用发票及医嘱费用明细表，按住院医疗费用补偿程序办理补偿。
3、合作医疗大病救助。由合管会制定具体救助制度，对大病患者或家庭予以适当救助。患重大疾病的参合农民，取得住院医疗费用补偿后仍十分困难的，可由本人或家属提出书面申请救助，经村委会同意，报镇（街）合管会审核后统一报县级合管会审批。
（二）供方的支付方式。
合作医疗补偿业务实行委托垫付，定期结算。县级合医办预付一定数额的资金给镇（街）合医办，用于垫付补偿给农民的住院医疗费用。镇（街）合医办每月定期将垫付补偿资料报县级合医办审查，合格后，由县级财政专户向其划拨垫付的补偿费用。实行即时补偿的定点医院，负责垫付参合农民住院应补偿部分的住院医疗费用，其垫付的补偿金额由县级合医办或镇（街）合医办复核后，每月与定点医院结算一次，并在结算后5个工作日内将垫付补偿金额划拨给定点医院。
第三十条  诊疗范围及药品目录。
合作医疗基本药品目录和诊疗项目目录按照《广东省基本医疗保险药品目录》（2004年版）规定的用药目录和《广东省城镇职工医疗保险诊疗目录管理暂行办法》规定的范围执行。

第六章  医疗机构的建设和管理

第三十一条  定点医疗机构。
（一）合作医疗实行定点医疗机构管理，并实行年检制度。在本市范围内，凡取得医疗机构执业许可证的镇（街）卫生院以上医疗卫生机构，经县级卫生行政部门审核验收符合条件的，并与县级合医办签订服务合同，方可确定为定点医疗机构。
（二）参合农民在县（市、区）内定点医疗机构或县（市、区）外非营利性医疗机构、社保定点医院住院，其住院医疗费用可按规定享受补偿。
第三十二条  各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术、管理的建设，增强服务能力，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要；要完善并落实各种诊疗规范和管理制度。对合作医疗收费项目及价格、报销范围、补偿比例等要进行公示，并严格执行物价政策。定点医疗机构应严格执行诊疗护理规范、常规和出入院标准，实行双向转诊制度，严禁假冒住院套取农村合作医疗资金。严格遵循用药规定，合理检查，合理用药，杜绝乱检查、大处方行为。使用自费药品、自费检查需告知患者或其家属，患者或其家属签字同意后，方可使用。对大型或特殊检查实行审批制度。定点医疗机构应将住院病人每天发生的医疗费用以适当方式告知病人或其家属，实行一日清单制度。

第七章  合作医疗的监督

第三十三条  合作医疗建立住院报告制度和补偿公示制度。
（一）住院报告制度。
1、参合农民因病住院，须在入院后48小时内由家属或亲人告知镇（街）合医办或村（居）民委员会。
2、参合农民因病需到县（市、区）外住院治疗的，须经县或镇（街）定点医院办理转院手续，并将住院的医院情况（医院名称、地址、联系电话、住院科室名称及联系电话）告知镇（街）或县（市、区）合医办。
3、参合农民外出务工因病需在外地住院治疗的，必须选择非营利性医疗机构或社保定点医院，住院期间必须由亲人或朋友向患者的镇（街）合医办报告，提供住院的医院名称、地址、联系电话和住院科室名称及联系电话。出院时向医院索取诊断证明书、医嘱费用明细表、住院医疗费用发票等办理补偿的有关资料。如不报告相关情况或资料不全的，不予补偿。
对需要核实的，镇（街）合医办接报告后，应尽快予以核实。
（二）补偿公示制度。参合农民申请办理住院医疗费用补偿时，须在村委会公示五天（在定点医院办理即时补偿的除外），经村委会加具意见后，再将申请资料报镇（街）合医办办理补偿。县级、镇（街）合医办要将每月的补偿情况，在合作医疗公示栏公示。
第三十四条  县级合医办要定期向合管会、合作医疗监督委员会和市合医办汇报合作医疗基金的收支情况，主动接受监督。
第三十五条  县级合作医疗监督委员会负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。
第三十六条  实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
第三十七条  县级合医办要建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在15个工作日内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人，并向合管会报告。
第三十八条  县级合医办建立和完善合作医疗信息管理系统，对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈。
第三十九条  因住院医疗费用补偿问题的争议和纠纷，由本镇（街）合管会负责调解与处理，对处理意见不服的，可直接向人民法院提起诉讼。

第八章  考核与奖惩

第四十条  县级合管会对全县（市、区）合作医疗工作进行考核。对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，由县（市、区）政府予以表彰。
第四十一条  参合农民有下列行为之一者，除向其追回补偿的住院医疗费用外，视其情节轻重，可给予批评、取消当年补偿权、停止其参加合作医疗资格等处理；情节严重，构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人合医证转借给他人就诊的；
（二）开虚假住院医疗费发票，冒领合作医疗补偿资金的；
（三）因本人原因，不遵守合作医疗章程，造成住院医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（四）私自涂改合医证、缴费凭证、出院资料或授意医护人员作假的；
（五）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行倒卖的；
（六）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十二条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。对有关医务人员，取消其合作医疗处方权，由单位或主管部门及其他职能部门对其作出相应的行政处分；情节严重，构成犯罪的，交由司法机关依法处理。
（一）对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家价格政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查的；
（四）不严格执行合作医疗有关政策规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的；
（五）医务人员不验证、登记诊治或为冒名就医者提供方便的；
（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；
（八）未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；
（九）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十三条 基金财务管理中不得有下列行为：
（一）截留、挤占、挪用、贪污基金;
（二）违背合作医疗章程、办法和制度，擅自改变补偿项目
或补偿比例；
（三）未将基金及利息等收入存入财政专户；
（四）其他违反国家法律、法规规定的行为。
第四十四条  有第四十三条所列行为的，除按规定作出责令改正、追回资金等处理决定外，将一并按规定追究有关主管人员和其他直接责任人员的行政责任，构成犯罪的，交由司法机关依法处理。

第九章  附    则

第四十五条  本实施办法由市卫生局、财政局负责解释。
第四十六条  本实施办法自二○○七年一月一日起施行，原《云浮市新型农村合作医疗制度实施细则》（云府办〔2004〕35号)同时废止。
第四十七条  各县（市、区）可根据实际情况制定具体的实施细则。