YFFG2018017

云府〔2018〕47号

云浮市人民政府关于印发云浮市职工

基本医疗保险规定的通知

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构：

　　现将《云浮市职工基本医疗保险规定》印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。

云浮市人民政府    

2018年12月29日    

云浮市职工基本医疗保险规定

　　[2019年1月1日印发 根据2021年12月23日《云浮市人民政府关于部分行政规范性文件予以修改废止和明确实施期限的决定》（云府〔2021〕26号）修改]

第一章  总 则

　　第一条为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省的有关规定，结合我市实际，制定本规定。

　　第二条  职工基本医疗保险坚持广覆盖、保基本、多层次、共同分担和可持续发展的基本原则，遵循权利与义务相对应、筹资和保障水平与我市经济社会发展水平相适应的原则。

　　第三条  职工基本医疗保险属强制性的社会保险，用人单位和职工应当依法参加职工基本医疗保险。本市辖区所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，按照属地管理的原则，依法按本规定参加职工基本医疗保险。

　　无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按本规定缴纳职工基本医疗保险费。

　　未达到本规定缴费年限的退休人员,可以继续参保缴费。

　　第四条  职工不分健康状况、年龄、性别等，依法参加职工基本医疗保险并享受相应待遇。

　　第五条  各级医疗保障部门负责本行政区域职工基本医疗保险行政管理工作，组织实施本规定。各级医疗保险经办机构负责具体承办职工基本医疗保险业务。

　　职工基本医疗保险费由税务机关统一征收。发改、审计、财政、公安、卫生健康、市场监管和工会组织等部门和单位，依法按照各自职责协同实施本规定。

　　第六条职工基本医疗保险实行市级统筹，统一政策标准、统一缴费费率、统一待遇计发办法、统一基金核算、统一管理。由市统一编制基金预算并组织实施，实现基金统收统支，当期统筹基金存在收不抵支时，由统筹基金累计结余解决。累计结余基金不足以解决时，由市、县两级财政共同解决，其中市级财政承担1/6，五个县级财政分别承担1/6，县级财政共计承担5/6。

　　第七条积极推进多层次医疗保障制度建设，充分发挥商业保险在补充医疗保险的作用，在确保基金安全和有效监管的前提下，不断提高对参保人的服务和医疗保障水平。

第二章  职工基本医疗保险缴费

　　第八条  职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员的职工基本医疗保险费由个人全额负担。

　　第九条 市医疗保障部门根据市统计部门公布的上上年度本市城镇非私营单位在岗职工月平均工资，按有关规定确定下一年度本市职工基本医疗保险费的征缴和待遇标准，报市人民政府同意后向社会公布。每年的1月1日至12月31日为职工基本医疗保险的一个保险年度。

　　第十条职工基本医疗保险费实行逐月缴纳。用人单位按其上年度职工月平均工资总额的6%缴纳，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。职工没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。

　　无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员按其申报缴费工资的6%缴纳。

　　第十一条  职工月缴费工资如果低于本市规定缴费基数下限的，按缴费基数下限计缴；高于本市规定缴费基数下限但低于本市规定缴费基数上限的，按实际工资为缴费基数计缴；高于本市规定缴费基数上限的，按缴费基数上限计缴。

　　第十二条  参保人达到法定退休年龄，本市实际缴费满10年且累计缴费满22年的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按本规定享受职工基本医疗保险待遇。

　　参保人2012年12月31日前退休，退休后在本市实际缴费累计满10年的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按本规定享受职工基本医疗保险待遇。

　　本规定实施前已按本市职工基本医疗保险相关政策缴费至规定缴费年限，正常享受职工基本医疗保险待遇的，继续按规定享受职工基本医疗保险待遇。

　　第十三条  参保人退休时缴费年限未达到第十二条规定的，可以按以下缴费方式缴纳医疗保险费至规定的缴费年限：

　　（一）一次性缴费。按参保人缴费时该年度本市职工基本医疗保险缴费基数的下限为缴费基数，每年递增10%，按缴费费率6%计算，一次性趸缴至规定的缴费年限；

　　（二）逐月缴费。按参保人缴费时该年度本市职工基本医疗保险缴费基数的下限为缴费基数，缴费费率为6%计算，逐月缴纳至规定缴费年限。逐月缴费申请转为一次性缴费的，按第（一）项规定执行。

　　第十四条退休时未达到规定缴费年限的参保人，未按本规定缴足差额缴费年限的，其职工基本医疗保险关系自停止缴费之月终止，从停止缴费的次月起不再享受职工基本医疗保险待遇。个人账户按其停止缴费时的累计金额用完即止。此类人员可按规定参加户口所在地的城乡居民基本医疗保险并享受相应待遇。

　　第十五条  外地转入本市的参保人，其在外地的缴费年限可计算为累计年限。具体缴费年限以转出地医疗保险经办机构出具的缴费年限凭证为准。

　　第十六条  用人单位因解散、破产、撤销或其他原因终止的，要按法定的清偿顺序和规定，清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金。用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的医疗保险责任。

　　第十七条领取失业保险金人员自领取失业保险金的当月起，参加职工基本医疗保险，并按规定享受职工基本医疗保险待遇。

　　社会保险经办机构在为登记失业人员办理申领失业保险金手续时，对符合领取失业保险金条件的，为其办理职工基本医疗保险参保手续。其应当缴纳的基本医疗保险费以该年度本市职工基本医疗保险缴费基数的下限为缴费基数，按照职工基本医疗保险规定的缴费费率逐月从失业保险基金支付，并按规定划入个人账户和职工基本医疗保险统筹基金。失业人员领取失业保险金期间个人不缴纳基本医疗保险费。

　　失业人员领取失业保险金期满，重新就业前，可以灵活就业人员身份继续参加职工基本医疗保险，也可以参加城乡居民基本医疗保险，并按规定享受相应的医疗保险待遇。

　　第十八条  已参加工伤保险、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的职工，参加职工基本医疗保险按以下规定办理：

　　（一）与用人单位保留劳动关系的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费，至办理退休时未达到规定缴费年限的，以办理退休手续时当年缴费基数下限作为缴费基数，每年递增10%的比例计算，由用人单位一次性缴足差额年限的基本医疗保险费；

　　（二）已与用人单位终止劳动关系的，办理伤残退休手续时未达到规定缴费年限的，以当年缴费基数下限作为缴费基数，其差额年限的应当由用人单位缴纳的基本医疗保险费由工伤保险基金承担。

　　第十九条  用人单位应当按规定如实向税务机关申报参保人数和缴费工资，按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

　　用人单位应当将缴纳基本医疗保险费的情况逐月向职工公布，接受职工监督。

　　第二十条  机关、事业单位应缴纳的职工基本医疗保险费，由同级财政部门按规定在预算中足额安排，直接划入参保单位账户，由参保单位到税务机关办理缴费。

　　企业单位缴纳的职工基本医疗保险费，按财税法律法规规定的渠道列支。职工个人缴纳的医疗保险费在征收个人所得税前由用人单位从其工资中代扣代缴。

第三章  职工基本医疗保险统筹基金和个人账户

　　第二十一条  用人单位和职工缴纳基本医疗保险费，由医疗保险经办机构分别建立统筹基金和个人账户。

　　第二十二条  统筹基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占或者挪用。

　　第二十三条  统筹基金和个人账户按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

　　（一）统筹基金，由单位缴纳的基本医疗保险费（扣除划入个人账户部分）、基金利息收入和滞纳金等构成。

　　统筹基金主要用于支付住院医疗费用、特定病种门诊费用、普通门诊费用、门诊诊查费和补充医疗保险保费。

　　（二）个人账户。

　　单位参保的，由参保人个人缴纳的部分、单位缴费按比例划入个人账户的部分和个人账户资金的利息等构成。

　　无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参保的，由参保人个人缴纳部分按比例划入个人账户的部分和个人账户资金的利息等构成。

　　职工以单位为其缴纳的医疗保险费为基数，无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员以个人缴费额为基数，均按参保人年龄段分不同比例逐月划入个人账户：35岁以下（含35岁）的按10%划入；36岁至45岁的按15%划入；46岁至退休前的按20%划入；退休人员按40%划入个人账户（退休人员继续缴费至本规定可享受职工基本医疗保险待遇缴费年限后，以后历年划入个人账户金额以本人最后缴费月份的缴费基数为基数）。

　　个人账户可用于支付本人及其近亲属的门诊费用、住院医疗费用、门诊特定病种费用、普通门诊费用、门诊诊查费、补充医疗保险保费中个人自付部分以及在定点零售药店购药费用；可用于代参保人近亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费、支付参保人及其近亲属预防接种的疫苗费用及支付参保人及其近亲属到定点医疗机构进行健康体检的费用，并可用于支付参保人本人购买医疗商业保险费用。

　　个人账户的本金和利息归参保人个人所有，可以结转和继承。参保人死亡后，其基本医疗保险关系终止，个人账户由其合法继承人继承，无继承的，转入统筹基金。

第四章  基本医疗保险待遇

　　第二十四条参保人发生符合国家、省和本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准或相关法律规定的住院治疗费用，超过统筹基金起付标准的部分，在最高支付限额内由统筹基金按规定的比例给予支付。

　　参保人在同一时间段内参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，只能按照一种基本医疗保险类别享受相应的医疗保险待遇。

　　第二十五条  参保人因在定点医疗机构急诊、抢救、留院观察并收治入院治疗的医疗费用，或急诊抢救无效死亡发生的医疗费用，符合政策范围内的由职工基本医疗保险统筹基金按规定支付，所发生的门诊和住院医疗费用合并计算，按一次住院处理。因急诊、抢救、留院观察但未收治入院治疗的，所发生的医疗费用由参保人个人支付。

　　第二十六条 参保人从缴纳基本医疗保险费的次月起按规定享受基本医疗保险待遇。领取失业保险金期间的失业人员从参加职工基本医疗保险当月起按规定享受基本医疗保险待遇。

　　第二十七条  参保人门诊治疗享受下列待遇：

　　（一）参保人所患疾病属于本市职工基本医疗保险门诊特定病种范围的，按相关管理办法报销医疗费用，在规定限额内的报销费用一并计算在该保险年度统筹基金累计支付住院医疗费用的最高限额内。

　　（二）参保人发生属本市职工基本医疗保险普通门诊和门诊诊查费统筹报销范围的费用的，按相关办法报销门诊医疗费用。

　　（三）参保人在我市公立医院就医所产生的所有门诊诊查费，按市内同级别定点医院住院费用医保支付比例支付，名专家诊查费按主任医师门诊诊查费标准支付。

　　第二十八条 参保人住院治疗享受下列待遇：

　　（一）起付标准：市内一级定点医疗机构200元，市内二级定点医疗机构500元，市内三级定点医疗机构800元，市外定点医疗机构1000元。

　　（二）统筹基金支付比例：

　　1．市内定点医疗机构：市内一级定点医疗机构95%；市内二、三级定点医疗机构85%；

　　2．市外定点医疗机构：经市内二级及以上定点医疗机构住院治疗出院后因病情需要30天内首次到市外定点医疗机构住院治疗的，二次及以上到市外定点医疗机构住院治疗的，以及因急诊、抢救、留院观察并收治入院治疗的75%；其他情形65%。

　　（三）已办理异地就医备案手续的长期异地居住离退休人员、常驻异地工作人员，在居住地或常驻地住院就医的，享受市内同级别定点医疗机构住院医疗待遇。

　　（四）参保人在医联体内转诊治疗的，按照就高的原则连续计算起付线。

　　第二十九条统筹基金最高支付限额在一个保险年度内累计不超过本市上上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的6倍。

　　第三十条参保人住院治疗前连续缴纳职工基本医疗保险费不满6个月的，住院治疗费用由统筹基金依第二十九条规定降低10%比例支付。

　　第三十一条  未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费的次月起暂停享受基本医疗保险待遇。欠缴基本医疗保险费，时间未超过3个月（含3个月）且按规定补缴欠费及滞纳金的，参保人欠费期间所发生的住院医疗费用按原规定支付，连续计算缴费时间。

　　参保人欠缴职工基本医疗保险费月份数超过3个月的，按规定办理补缴欠费手续后，欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。补缴欠费后，从正常缴费的当月重新计算连续缴费时间。

　　第三十二条  参保人因意外伤害住院治疗所发生的医疗费用不应由第三人支付的，由统筹基金按规定予以支付。

　　第三十三条 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，经医疗保险经办机构核实后由统筹基金先行支付。统筹基金先行支付后，由医疗保险经办机构依法向第三人追偿。

　　第三十四条  下列医疗费用不纳入统筹基金支付范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当从生育保险基金中支付的；

　　（三）应当由第三人负担的；

　　（四）应当由公共卫生负担的；

　　（五）除急诊和急救外,参保人员在非定点医疗机构就医的；

　　（六）在境外就医的；

　　（七）按有关法律、法规规定不予支付的其他情形。

　　第三十五条 参保人跨年度住院为一次住院，只支付一次起付标准。按出院所属年度的医疗保险待遇标准结算住院医疗费用，住院医疗费用超过统筹基金年度累计支付限额的，按实际发生费用所属年度的医疗保险待遇标准分别结算。

第五章  职工补充医疗保险

　　第三十六条 职工补充医疗保险是职工基本医疗保险的重要组成部分，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。在职工补充医疗保险基础上，利用统筹基金和个人账户购买商业保险，是对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。

　　第三十七条  所有参加了我市职工基本医疗保险的参保人同时参加职工补充医疗保险。

　　第三十八条  职工补充医疗保险保费标准由市医疗保障主管部门报市政府同意确定，由医疗保险经办机构按季度划拨至承保的商业保险公司。

　　第三十九条  参保人在医保年度内发生的住院医疗费用、门诊特定病种医疗费用、因急诊、抢救并收治入院治疗和因急诊、抢救无效死亡所发生的符合政策规定的个人自付医疗费用，纳入职工补充医疗保险赔付范围。保险年度内，参保人符合政策规定的个人自付医疗费用累计超过1万元（以后各年度将视补充医疗保险资金收支情况相应调整）后的费用，按以下规定支付:

　　（一）5万元（含）以内，职工补充医疗保险赔付65%；

　　（二）5万元以上，10万元（含）以内，职工补充医疗保险赔付70%；

　　（三）10万元以上，职工补充医疗保险赔付75%。

　　每一保险年度每人累计最高支付限额为30万元。

　　2018年7月1日--2019年6月30日过渡期间，参保人发生符合政策规定的个人自付医疗费用，累计计算起付线，支付限额为30万元。

　　第四十条  职工补充医疗保险的承办商业保险公司，采取政府招标采购的方式确定，并以合同形式明确双方权利义务、保费标准、人员配备、服务项目和服务水平等。合同期限原则上不低于3年。

　　承保项目盈利或亏损控制在保费总收入的5%以内。每一医保年度期满，根据职工补充医疗保险赔付情况或政策调整，医疗保障部门可提请市人民政府同意后适当调整保费标准或保险责任。

第六章  基本医疗保险服务和管理

　　第四十一条  经我市医疗保障部门确认并公布的市内、外定点医疗机构、以及市外当地定点医疗机构均为我市职工医保定点医疗机构。

　　第四十二条  职工基本医疗保险实行定点医药机构协议管理。医疗保障部门负责对定点医药机构进行监督管理和违法查处，医疗保险经办机构负责对定点医疗机构和定点零售药店进行协议管理和常规稽查。

　　第四十三条参保人住院和特定病种门诊治疗，符合职工基本医疗保险政策范围内的医疗费用，按以下方式结算：

　　（一）参保人在本市定点医疗机构就诊，不超过统筹基金支付限额且符合规定的医疗费用，属于个人自付部分由参保人支付，属于统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算；

　　定点医疗机构应于次月10日内向当地县级以上医疗保险经办机构申报上月应由统筹基金支付的医疗费用；医疗保险经办机构接到定点医疗机构申报材料后当月内完成审核，对符合职工基本医疗保险规定的医疗费用给予支付。

　　（二）参保人在市内就医未能核实其身份的，以及异地就医的医疗机构未与我市医疗保险经办机构实行即时结算的，医疗费用需由参保人自行垫付。参保人应当在出院后次年3月31日前持本人身份证、社保卡（银行账户）、疾病诊断证明、医疗费用发票、费用汇总明细清单等资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予受理。

　　第四十四条  医疗保险经办机构与定点医疗机构采取按病种分值付费、按项目、按床日付费等方式进行结算，有效控制医疗费用的不合理增长。

　　第四十五条  定点医疗机构与定点零售药店应当遵守职工基本医疗保险规定，为参保人提供基本医药服务；加强信息化建设与当地医疗保险经办机构进行网络连接；配备相应人员和机构，配合医疗保险经办机构开展医疗保险管理工作。

　　第四十六条  定点医疗机构及其医务人员要严格执行诊疗常规，认真核实参保人的身份，坚持出入院标准，并按职工基本医疗保险范围提供基本医疗服务，遵守诊疗技术规范，合理诊疗，合理用药，因病施治，优质服务，合理控制医疗费用。定点医疗机构及其医务人员因参保人病情需要提供超出职工基本医疗保险范围的诊疗服务和药品，事前要向参保人说明并征得其书面同意。如因病情危急须立即实施救治的，应于救治后履行书面告知义务。

　　定点医疗机构在与参保人和医疗保险经办机构结算医疗费用时，应向付费方提供有关医疗费用的明细清单。

　　第四十七条医疗保险经办机构应当完善医疗服务监管机制和医疗保险信息系统建设，建立健全医疗服务行为和费用实时监控体系。完善异地就医医疗费用即时结算制度。

第七章  监督及法律责任

　　第四十八条医疗保障部门依照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金财务制度》及《广东省社会保险基金监督条例》等有关法律、法规规定，依法查处违反职工基本医疗保险政策规定的行为；加强统筹基金管理制度建设，对统筹基金的筹集、支付和投资运营情况进行监督检查，做好相关防范工作，保证统筹基金的安全运行。

　　第四十九条医疗保险经办机构按照职责依法对用人单位参加职工基本医疗保险情况进行核查，并定期向社会公布本市职工基本医疗保险参保情况以及统筹基金的收入、支出、结余和收益情况。

　　医疗保险经办机构应及时为参保人建立档案，完整、准确地记录其参保缴费等数据。参保人有权向医疗保险经办机构查询、核对其缴费和享受待遇记录，医疗保险经办机构应当提供相应的服务。

　　第五十条发改、财政、审计、税务等部门按照各自职责，对统筹基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

　　第五十一条任何组织或者个人有权举报、投诉参保人、用人单位、定点医药机构、医疗保险经办机构和相关部门工作人员涉及职工基本医疗保险的违法违规行为。参保人对医疗保障部门或者医疗保险经办机构作出的具体行政行为不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　第五十二条用人单位未按规定参加职工基本医疗保险、未按期足额缴纳职工基本医疗保险费（含未在规定期限内补缴欠费及滞纳金）的，应当承担其职工的医疗保险待遇。

　　第五十三条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回已支付的费用，并由医疗保障部门依法予以处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

　　（一）骗取或者套取统筹基金的；

　　（二）将应当由参保人个人负担的医疗费用或者统筹基金支付范围以外的医疗费用列入统筹基金支付范围的；

　　（三）分解住院、挂床住院或者不合理用药、诊疗造成统筹基金流失的；

　　（四）通过重复收费、分解收费、多收医疗费用、收取商业贿赂或其它不正当手段，损害参保人利益或增加统筹基金支出的；

　　（五）转借医疗保险服务终端机（POS机）给不具备医疗保险定点资格的单位使用或者代其使用统筹基金进行结算的；

　　（六）其他违反职工基本医疗保险规定的行为。

　　第五十四条参保人骗取统筹基金支出的，由医疗保险经办机构追回已支付的费用，并由医疗保障部门依法予以处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　第五十五条医疗保障部门和医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一的，依法给予处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

　　（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成统筹基金损失的；

　　（二）与参保人或者医疗保险定点单位串通，将自付医疗费用列入统筹基金支付范围的；

　　（三）征收基本医疗保险费或者审核医疗费用时徇私舞弊的；

　　（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的；

　　（五）其他严重违反职工基本医疗保险规定，侵害参保人利益的；

　　（六）其他应予追究的行为。

第八章  附 则

　　第五十六条突发性疾病流行和自然灾害等因素而造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地人民政府综合协调解决。

　　第五十七条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用按原渠道解决，由医疗保险经办机构单独列账代管。

　　第五十八条  参加职工基本医疗保险的公务员、参照公务员法管理的工作人员和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员），按有关规定享受医疗补助。

　　第五十九条  职工基本医疗保险费的征缴和待遇标准需要调整时，由市医疗保障部门会同有关部门拟订调整方案后报市人民政府批准并公布。

　　第六十条  本规定所称的缴费工资是指参保人当月申报个人所得税的工资、薪酬金额。

　　第六十一条  本规定自2019年1月1日起实施，有效期至2023年12月31日，《云浮市职工基本医疗保险规定》（云府〔2012〕104号）同时废止。此前市、县（市、区）人民政府及其所属部门制定的有关职工基本医疗保险的相关文件，与本规定不一致的，按本规定执行。

　　公开方式：主动公开