云浮市医疗保障局关于印发云浮市基本医疗保险门诊特定病种管理办法的通知

各县（市、区）人民政府，市直和中直、省直驻云浮各单位：

为提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，我局制定了《云浮市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻实施。实施过程中遇到的问题，请径向我局反映。

                      云浮市医疗保障局

                      2020年12月31日

云浮市基本医疗保险门诊特定病种管理办法

第一章 总 则

第一条为进一步完善多层次医疗保障体系，提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《广东省基本医疗门诊特定病种管理办法》有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称的门诊特定病种（以下简称门特），是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。

第三条 我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的门特保障适用本办法。

第四条市医疗保障部门根据国家、省的有关规定，制定全市门特相关政策，并指导各县（市、区）医疗保障部门开展门特工作。各县（市、区）医疗保障部门负责门特政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。各级医保经办机构负责门特的经办管理服务工作，并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。

第二章 待遇保障

第五条我市执行全省统一的门特范围，并保留本办法实施前已开展但不在省规定范围内的门特可继续保障。下列疾病及其治疗项目纳入我市基本医疗保险门诊特定病种范围：

1.慢性阻塞性肺疾病；

2.高血压病；

3.冠心病；

4.慢性心功能不全；

5.肝硬化（失代偿期）；

6.慢性乙型肝炎；

7.丙型肝炎（HCV RNA阳性）；

8.慢性肾功能不全（非透析治疗）；

9.肾脏移植术后抗排异治疗；

10.造血干细胞移植后抗排异治疗；

11.糖尿病；

12.类风湿关节炎；

13.恶性肿瘤（非放化疗）；

14.地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）；

15.再生障碍性贫血；

16.血友病；

17.帕金森病；

18.癫痫；

19.脑血管疾病后遗症；

20.艾滋病；

21.活动性肺结核；

22.耐多药肺结核；

23.系统性红斑狼疮；

24.心脏移植术后抗排异治疗；

25.肝脏移植术后抗排异治疗；

26.肺脏移植术后抗排异治疗；

27.肺动脉高压；

28.支气管哮喘；

29.骨髓纤维化；

30.骨髓增生异常综合症；

31．C型尼曼匹克病；

32.肢端肥大症；

33.多发性硬化；

34.强直性脊柱炎；

35.银屑病；

36.克罗恩病；

37.溃疡性结肠炎；

38.湿性年龄相关性黄斑病变；

39.糖尿病黄斑水肿；

40.脉络膜新生血管；

41.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿；

42.精神分裂症；

43.分裂情感性障碍；

44.持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；

45.双相（情感）障碍；

46.癫痫所致精神障碍；

47.精神发育迟滞伴发精神障碍；

48.慢性肾功能不全（血透治疗）；

49.慢性肾功能不全（腹透治疗）；

50.恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；

51.恶性肿瘤（放疗）；

52.新冠肺炎出院患者门诊康复治疗；

53.白内障（手术）；

54.泌尿系结石（体外碎石）；

55.残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目。

第六条门特不设起付线，符合政策规定的医疗费用，按居民医保和职工医保分别设定政策范围内支付比例及年度最高支付限额（详见附表）。其中以下病种政策范围内支付比例参照市内同级别医院住院报销比例执行。

1.精神分裂症；

2.分裂情感性障碍；

3.持久妄想性障碍（偏执性精神病）；

4.双相（情感）障碍；

5.癫痫所致的精神障碍；

6.精神发育迟滞伴发精神障碍；

7.慢性肾功能不全（血透治疗）；

8.慢性肾功能不全（腹透治疗）；

9.恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；

10.恶性肿瘤（放疗）。

第七条 参保人员门特医疗费用经基本医疗保险支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、补充医疗保险、医疗救助保障范围。

第三章 管理服务

第八条 二级及以上定点医疗机构（不含港澳台地区）均为可开展相应门特诊断的医疗机构，所有定点医疗机构均为可开展相应门特治疗的医疗机构。

第九条参保人员享受门特待遇须经二级以上（含二级）定点医疗机构确诊（精神疾病需要精神病专科医院的诊断证明），选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构。既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。参保人员确诊后就医按规定办理联网结算或零星待遇报销手续。

选定医疗机构原则上一年内不变更，参保人员确因病情需要及居住地迁移的情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。

第十条 门特准入标准和待遇享受有效期按省医疗保障部门有关规定执行。

第十一条 门特实施备案管理。参保人员申请门特时，定点医疗机构应按照相应门特准入标准予以审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。

第十二条 参保人员凭选定医疗机构外配处方、就医凭证，可按规定在本市定点门特零售药店配药，实行直接结算，具体方案另行制定。

第十三条 定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。

第十四条 参保人在享受门特病种待遇有效期内住院的，住院期间不能享受门特病种待遇（精神疾病除外）。

第四章 基金监管

第十五条定点医疗机构应严格执行政策和服务协议规定，不得通过串换药品、串通病人伪造病历和检查资料等违规行为骗取医保基金。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构违规为参保人员办理门特审核确认的，参保人员发生的相应门特费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

定点医疗机构应当按规定为患者建立并妥善保存电子病历、在线电子处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

第十六条各级医疗保障部门加强对门特的监督管理，改进监管方式，切实做好门特的日常管理和重点监测工作。加强门特与住院保障的衔接，推动合理诊疗和科学施治。

第五章 附则

第十七条 根据省医疗保障部门要求对病种范围、待遇标准、管理服务等适时进行调整。

第十八条 门特异地就医相关规定根据省医疗保障部门相关规定另行制定。

第十九条 本办法由云浮市医疗保障局负责解释。

第二十条 本办法自2021年1月1日实施，有效期3年。此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家、省有新规定的从其规定。

附件：云浮市基本医疗保险门诊特定病种范围及待遇标准

附件

云浮市基本医疗保险门诊特定病种范围及待遇标准

注：基本医保门特病种当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份