关于云浮市医疗保障局关于开展康复类病种和严重精神障碍类病种

医保支付方式改革的通知政策解读

根据《广东省医疗保障局关于康复病种支付方式改革的通知》（粤医保发〔2024〕3号)和《广东省医疗保障局转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号)精神，结合我市实际，制定了《云浮市医疗保障局关于开展康复类病种和严重精神障碍类病种医保支付方式改革的通知》，现就该文件解读如下：

1.为什么要制定文件？

答：根据《广东省医疗保障局关于康复病种支付方式改革的通知》（粤医保发〔2024〕3号)精神，为保障群众合理的康复医疗需求，规范康复病种医保支付，构建连续性康复医疗服务体系，省医疗保障局就开展康复病种医保支付方式改革提出要求：康复医疗服务实施按床日付费，有条件的地市可将按床日付费支付标准折算成分值，自2024年7月1日起实施。根据省政府工作部署，我市自2018年起全面实施基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费结算。经过多年实践，我市按病种分值付费结算工作进展顺利，信息系统健全，数据来源充分可靠，结算操作方法熟练，具备了将床日付费支付标准折算成分值的条件，可以开展按床日病种分值付费。根据《广东省医疗保障局转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号)精神，为加快建立管用高效的医保支付机制，2022年起全省全面开展DRG/DIP支付方式改革，我市开展DIP支付方式改革，覆盖所有开展住院服务的定点医疗机构。目前，我市收治严重精神障碍类疾病的医疗机构多为专科医院，该类医院还是实施按床日付费，不符合上级业务部门的要求。把严重精神障碍类疾病支付方式改革为按病种床日分值付费，既符合DIP支付方式改革三年行动计划要求，又可进一步扩大按病种分值付费病种，充分体现按病种分值付费的公平性。

2.文件的主要内容有哪些？

答：文件的主要内容有以下四个方面。一是明确病种范围。康复类病种第一批选取脑梗死、脑出血、脑肿瘤、颅脑损伤、脊髓损伤等五类疾病开展按病种床日分值付费支付方式改革；严重精神障碍类病种选取精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，以及其他需要住院治疗的精神类疾病开展按病种床日分值付费支付方式改革。二是明确结算管理适用的政策规定。康复类病种和严重精神障碍类病种按病种床日分值付费（DIP）是基于国家按病种分值付费（DIP）结算技术规范而制定病种分值的，适用按照《云浮市医疗保障局关于印发云浮市按病种分值付费（DIP）结算办法(试行)的通知》（云医保发〔2022〕35号）规定与医疗机构进行结算管理。三是明确床日病种分值。康复类病种：按照国家按病种分值付费（DIP）结算技术规范，提取我市上线国家医保系统以来近3年的数据，选择适宜病种作为基准病种，基准病种分值设为1000分，床日病种分值=各床日病种日均医疗费用标准÷基准病种次均医疗费用×1000分。严重精神障碍类病种：根据全市该类病种平均床日医疗费用、床日医保支付标准与上年普通病种分值单价的比对关系，并根据我市基金支付能力确定床日分值。四是明确医疗机构系数。一级、二级、三级医疗机构初始基本系数，通过提取我市上线国家医保系统以来近3年的数据，根据各级医疗机构床日医疗费用平均值的比对关系确定。通过计算比对，各级医疗机构初始基本系数确定为：三级医疗机构1，二级医疗机构0.9，一级医疗机构0.7，当年新增定点医疗机构当年度系数取相应级别初始基本系数。

3.执行文件后有哪些影响？

答：康复病种实施按病种床日分值付费，可进一步保障群众合理的康复医疗需求，规范康复病种医保支付，构建连续性康复医疗服务体系，符合《广东省医疗保障局关于康复病种支付方式改革的通知》（粤医保发〔2024〕3号)精神。把严重精神障碍类疾病支付方式改革为按病种床日分值付费，符合《广东省医疗保障局转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号)精神，可进一步扩大按病种分值付费病种，充分体现按病种分值付费的公平性。

4.文件的适用对象是哪些？

答：适用于我市医保经办机构与我市基本医疗保险定点医疗机构之间的医保医疗费用结算。定点医疗机构与参保患者之间的医保医疗费用结算仍按医保医疗待遇政策规定执行。

链接：云浮市医疗保障局关于开展康复类病种和严重精神障碍类病种医保支付方式改革的通知