云浮市医疗保障局关于开展康复类病种和

严重精神障碍类病种医保支付方式改革

的通知

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、社会保险基金管理局，市医疗保障局云城分局、云安分局，市社会保险基金管理局云城分局、云安分局，市卫生健康局、市医疗保障事业管理中心，各定点医疗机构：

根据《广东省医疗保障局关于康复病种支付方式改革的通知》（粤医保发〔2024〕3号)和《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号)精神，结合我市实际，现就我市开展康复类病种和严重精神障碍类病种医保支付方式改革有关事项通知如下：

一、康复类病种和严重精神障碍类病种范围

（一）康复类病种。康复医疗是医疗服务的重要组成部分，是指应用医学方法和技术，需要长期住院进行康复诊断、评估、治疗和护理、改善伤、病、残以及其他康复需求的功能状况，以提高其生存质量和重返社会能力的诊疗活动。根据不同疾病特点和康复医疗服务需求，第一批选取脑梗死、脑出血、脑肿瘤、颅脑损伤、脊髓损伤等五类疾病开展康复类病种医保支付方式改革。

（二）严重精神障碍类病种。选取精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，以及其他需要住院治疗的精神类疾病，开展严重精神障碍类病种医保支付方式改革。

二、开展康复类病种和严重精神障碍类病种按病种床日分值付费（DIP）

（一）结算管理。康复类病种和严重精神障碍类病种按病种床日分值付费（DIP）适用《云浮市医疗保障局关于印发云浮市按病种分值付费（DIP）结算办法(试行)的通知》（云医保发〔2022〕35号）规定。康复类病种和严重精神障碍类病种按病种床日分值付费（DIP）适用于我市医保经办机构与我市基本医疗保险定点医疗机构之间的医保医疗费用结算，定点医疗机构与参保患者之间的医保医疗费用结算仍按医保医疗待遇政策规定执行。

（二）医疗机构范围。全市具有康复类住院治疗执业资质的定点医疗机构，以及全市具有精神类住院治疗执业资质的定点医疗机构。

（三）康复类病种住院费用实施按病种床日分值付费（DIP）。

1.根据疾病的发展，将康复类病种分为急性期和康复期，相应的医疗费用实行分开结算。对于康复类病种急性期住院治疗的费用继续实施现行的按病种分值付费（DIP），对于转入康复期住院治疗的费用实施按病种床日分值付费（DIP）。

2.康复期确定。参保患者在定点医疗机构疾病急性期诊治结束或手术治疗结束，按照《日常生活能力评估表》评估结果在60分以下的或者根据《功能障碍者生活自理能力评定方法》（GB/T 37103-2018）对日常生活自理能力评定为“生活大部分自理”状态以下的患者，经综合评定需进行康复治疗的，自转入康复医疗机构首次住院之日起，基本医疗保险实行按床日分值付费。

3.康复类病种住院参保患者在康复期治疗期间，原则上在60天内未达到出院标准的，医疗机构不得要求患者出院或转院。急性期后转入本院康复科继续康复治疗的参保患者，视同一次住院，个人不再支付起付标准费用。康复病种康复期住院参保患者病情好转后，需转入下级医疗机构继续康复治疗的，转诊视同同一次住院，个人不再支付起付标准费用，按该级别医疗机构的支付标准实施按病种床日分值付费（DIP），进一步促进分级诊疗，减轻参保人负担。

4.按照我市实际，制定了《云浮市职工医保康复病种康复期住院医疗费用病种床日分值表》（附件1）和《云浮市居民医保康复病种康复期住院医疗费用病种床日分值表》（附件2），职工医保参保人和居民医保参保人分别对应不同的病种床日分值。对于康复期参保患者第一诊断亚目与分值表亚目一致的，该病例按病种床日分值付费（DIP）；分值表分值为各级医疗机构的最终得分，不再乘以医疗机构系数。

（四）严重精神障碍类病种住院费用实施按病种床日分值付费（DIP）。

1.按照国家按病种分值付费（DIP）结算技术规范，提取我市上线国家医保系统以来近3年的数据，经分析比对我市严重精神障碍类病种住院床日医疗总费用、分值、点值等数据，按照职工医保和居民医保分别计算，确定了我市严重精神障碍类病种住院每床日基础分值：职工医保23分，居民医保43分。

2.设立定点医疗机构系数。初始基本系数设置为：三级医疗机构1，二级医疗机构0.9，一级医疗机构0.7。当年新增定点医疗机构当年度系数取相应级别初始基本系数。

3.2024年各医疗机构系数按照近3年床日医疗总费用平均值对比关系确定。云浮市（罗定）第三人民医院为0.97、郁南县民安精神康复医院为0.91、云浮民安精神病医院为0.9、云浮市云安区人民医院为0.9、罗定康嘉精神病医院为0.9、罗定怡宁医院为0.9、罗定恒爱脑科医院为0.7。以后年度定点医疗机构基本系数没有调整之前按上述系数执行，如需调整，将由市医保部门综合实际情况，在每年的6月底前发文调整。

4.审核结算。

床日数＝出院时间－入院时间（康复治疗开始时间）；

病种床日结算分值＝总床日数×床日基础分值×医疗机构系数。

三、强化监管

(一)加强组织保障。各地医疗保障部门要充分认识到做好康复医疗服务和严重精神障碍患者医疗服务的重要性和迫切性，切实做好组织保障工作，推进康复病种和严重精神障碍类病种医保支付方式改革落地，进一步保障参保群众的健康权益。

(二)加强日常监管。各地医疗保障部门要加强医保基金监管工作，对康复医疗服务和严重精神障碍患者医疗服务进行专项检查。加强协议管理，进一步规范就医管理，确保医疗服务安全、规范、有效。

本通知自2024年7月1日起实施，有效期至2025年12月31日止。

附件：1.云浮市职工医保康复病种康复期住院医疗费用病种床日分值表

2.云浮市居民医保康复病种康复期住院医疗费用病种床日分值表

云浮市医疗保障局       

2024年6月27日        

公开方式：主动公开