云浮市职工基本医疗保险（含生育保险）基金预算2023年度绩效自评报告

    为深入贯彻落实《广东省社会保险基金预算绩效管理实施办法》（粤财社〔2023〕217号）文件精神，进一步深化医疗保障基金预算绩效管理，合理配置资源，优化支出结构，提高财政资金使用效益，现将我市职工基本医疗保险（含生育保险）基金预算2023年度绩效自评报告如下：

    一、基本情况

（一）社会保险基金预算和绩效目标情况。

我市严格按照《云浮市人民政府关于印发云浮市职工基本医疗保险规定的通知》（云府〔2018〕47号）规定，规范基金的筹集、支付等环节，进一步加强对医保基金的管理和监督，确保基金的安全、合规。根据《预算法》《社会保险基金财务制度》等有关规定，完成年初预算编制，2023年职工基本医疗保险（含生育保险）基金收入预算金额15.23亿元，支出预算金额10.35亿元。基金稳定可持续运行，各项医保待遇按时足额发放。

（二）省内分解下达预算和绩效目标情况。

根据《广东省财政厅 广东省人力资源和社会保障厅 广东省医疗保障局 国家税务总局广东省税务局关于分解下达2O23年各市社会保险基金预算区域绩效目标的通知》（粤财社〔2023〕275号），省下达我市2023年度职工基本医疗保险（含生育保险）基金收入预算金额15.23亿元，支出预算金额10.35亿元。

二、绩效自评工作开展情况

（一）前期准备。

1.快速响应，传达相关文件要求。在收到《广东省财政厅广东省人力资源和社会保障厅国家税务总局广东省税务局广东省医疗保障局关于印发〈广东省社会保险基金预算绩效管理实施办法〉的通知》（粤财社〔2023〕217号），市医保局第一时间积极配合市财政局、市税务局，于2023年11月20日联合将文件转发到各县（市、区），确保文件精神和要求准确及时传达到各级相关部门。

2.在开展绩效自评工作前，多次与市财政局、市税务局研究讨论，明确了自评的重点和重要指标，规划绩效自评内容和时间，相关业务部门配合参与，为绩效自评提供工作指导和具体安排，确保在规定时间内完成自评。

（二）组织过程。

1.协调市医保中心准备绩效自评基础材料，包括但不限于预算报表、预算调整、决算数据、统计报表、预算绩效运行监控报告等具体资料，为全面准确做好自评打好基础。

2.研究绩效指标评价标准，准确理解我市职工基本医疗保险（含生育保险）基金绩效目标表中各级各类指标的评价标准。

（三）分析评价。

我市严格遵循科学公正、统筹兼顾、激励约束、公开透明的原则，主要采用比较法、因素分析法、公众评判法等方法，对调取的市医保中心的数据进行认真计算和分析，并结合各类医保政策的实施情况，对各级有关绩效指标进行全面分析，开展自评工作。

三、综合评价结论

2023年，我市职工基本医疗保险（含生育保险）基金总体运行良好，绩效目标完成情况如下：

（一）整体绩效目标。

2023年，职工基本医疗保险（含生育保险）基金收支平衡，基金可持续性运行，参保人员保险待遇得到有效保障，整体绩效目标已按要求完成。

（二）总体绩效目标。

2023年，职工基本医疗保险（含生育保险）基金中长期收支平衡，基金可持续性增强，基金运行规范安全，基金使用效率逐步提升，总体绩效目标已按要求完成。

（三）年度绩效目标。

2023年，职工基本医疗保险（含生育保险）基金收支平衡，基金运行规范，收支管理方面无突出问题，基金使用效率得到提升，年度绩效目标已按要求完成。

四、绩效目标实现情况分析

（一）预算执行情况分析。

我市于2023年8月份启动2023年度基金预算调整事项，市医保部门与市财政局和市税务局经过充分研讨，结合我市医保基金实际执行情况拟定预算调整初稿，经市财政、省医保局、省财政厅审核后，经云浮市人大审批后，对2023年度职工基本医疗保险（含生育保险）基金年初预算数进行调整。收入总预算由15.23亿元调整为14.31亿元，支出总预算由10.35亿元调整为10.87亿元。

1.收入预算执行情况分析。

2023年职工基本医疗保险（含生育保险）基金收入14.73亿元，完成年初收入预算15.23亿元的96.72%，完成调整后预算14.31亿元的102.94%，完成情况均在合理范围。

2.支出预算执行情况分析。

2023年职工基本医疗保险（含生育保险）基金支出11.01亿元，完成年初支出预算10.35万元的106.38%，完成调整后预算10.87亿元的101.29%。待遇支出10.55亿元，完成年初支出预算9.91亿元的106.46%，完成调整后预算10.4亿元的101.44%，完成情况均在合理范围。

3.预算结余情况分析。

2023年职工基本医疗保险（含生育保险）基金当期结余3.72亿元，基金累计结余20.16亿元，完成年初累计结余预算21.32亿元的94.56%，基金支撑能力为21.98个月。

（二）绩效指标完成情况分析。

1.决策指标完成情况分析。

按照“确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程”的总要求，落实省医疗保障待遇清单制度，在省统一框架下推动云浮市范围内医疗保障制度框架、制度名称、制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一，实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡，确保医疗保障基金运行安全和制度可持续发展。

2.过程指标完成情况分析。

    （1）基金预算管理情况分析。

        1.1预决算编制方面：我市严格按照《社会保险基金财务制度》要求编制预决算报表，预决算报表编制流程清晰，无漏填、错填情况，编报说明合理。

        1.2预算执行方面：我市严格执行批复预算，并按时准确报送预算执行情况报表。

        1.3预算调整方面：我市重点关注保费收入和待遇支出指标，对于需要调整的项目，严格按照国家规定程序，对我市2023年职工基本医疗保险（含生育）基金的年初预算进行调整，并按要求报相关部门审议通过。

（2）政策执行情况分析。

为贯彻落实国家和省关于职工基本医疗保险和生育保险年度调整的要求，我局根据有关政策规定和市统计部门公布的数据，对我市2023年职工基本医疗保险和生育保险年度相关参数、缴费基数、缴费比例、待遇支付进行调整，联合市税务局印发《关于2023年职工基本医疗保险和生育保险年度调整有关事项的通知》（云医保发〔2022〕33号）。

（3）风险控制情况分析。

1.1基金监督管理方面：2023年全市医保部门通过制定医保巡查工作方案、开展自查自纠、组织市内交叉检查等方式加强医保基金收、支、管等环节的监督检查力度，共追回违规结算医保基金1866.56万元，行政罚款80.1万元。同时建立了联席会议、举报奖励、社会监督员等多项长效机制。

1.2基金风险防控方面：我市通过基金月报、季报、年报等报表数据，定期对医保基金预算执行情况进行分析研判，形成分析报告，从参保及扩面征缴、基金运行、重点工作开展、政策调整影响等方面进行分析，结合统计报表数据，深入挖掘医保基金数据背后的趋势和特点，分析预警医保基金运行存在的风险。

3.产出指标完成情况分析。

（1）完成数量。

“社会保险费收入”年度指标值≥14.83亿元；实际执行为14.3亿元，不符合绩效指标要求。主要原因：为贯彻落实省和国家的要求，2023年我市职工缴费下限由4342元调整为4102元，较上年下降了240元。

“社会保险待遇支出”年度指标值≤9.91亿元，实际执行为10.55亿元，不符合绩效指标要求。主要原因：2023年我市住院待遇支出增长幅度较高，导致待遇总支出高于年度指标值。

（2）完成质量。

“社会保险费收入占基金收入比重”年度指标值≥97.41%，实际执行为97.08%，不符合绩效指标要求。主要原因：为贯彻落实省和国家的要求，2023年我市职工缴费下限由4342元调整为4102元，较上年下降了240元。

“社会保险待遇支出占基金支出比重”年度指标值≥95.82%，实际执行为95.82%，符合绩效指标要求。

“其他支出占基金支出比重”年度指标值≤4.18%，实际执行为4.18%，符合绩效指标要求。

（3）实施进度。

“财政对基金的补贴及时性”年度指标值在规定时限内拨付到位，2023年我市职工基本医疗保险（含生育）基金的补贴均在规定时限内拨付到位，符合绩效指标要求。

4.效益指标完成情况分析。

（1）经济效益指标。

“利息收益率”年度指标值≥1.25%，实际执行为1.5%，已按要求完成年度指标值，符合绩效指标要求。

（2）社会效益分析。

“政策范围内住院费用报销比例”年度指标值70%—85%，实际执行为75.91%，符合绩效指标要求。

“政策范围内门诊费用报销比例”年度指标值≥65%，实际执行为76.34%，符合绩效指标要求。

（3）可持续影响指标。

“基金静态可支付月数”年度指标值≥6个月，实际执行为21.98个月，符合绩效指标要求。

5.满意度指标完成情况分析。

“参保人员满意度”年度指标值≥90%，以调查问卷的形式，对社会公众、受益对象政策知晓率及满意度进行调查，社会满意度99%，获得了广大群众的认可，符合绩效指标要求。

五、绩效目标未完成原因和下一步改进措施

（一）绩效目标未完成原因。

2023年职工基本医疗保险（含生育保险）基金保费收入、医保待遇支出、保费收入占基金收入比重略偏离指标值的原因：

一是年初预算根据《广东省医疗保障局 国家税务总局广东省税务局关于下发2023年基本医疗保险、生育保险参保和征缴计划“一下”建议的通知》（粤医保函〔2022〕390号）进行参考编制，职工医保（含生育）缴费人数扩面征缴计划30.14万人，职工医保（含生育）征缴计划14.83亿元。但2023年1月1日起，根据《云浮市医疗保障局 国家税务总局云浮市税务局关于2023年职工基本医疗保险和生育保险年度调整有关事项的通知》（云医保〔2022〕33号）为贯彻落实国家和省关于职工基本医疗保险和生育保险年度调整的要求，对相关参数、缴费基数等进行调整，2023年缴费下限为4102元，较上年4342元下降了240元，导致我市医保收入和基金收入比年初预算降低。因此，年度内进行了预算调减。

二是医保待遇支出年初预算数未包含2021年度和2022年度按病种分值付费的清算费用，因此在年度内已根据业务预测的按病种分值付费清算费用调增预算支出。由于绩效目标为年初预算数，故实际执行会出现偏差。

（二）下一步改进措施。

1.强化认识，提高编制质量。

我市医保部门将强化社保基金预算绩效管理认识，严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则进行预算编制，明确各项绩效指标，在预算编制过程中，加强与财政、税务等部门沟通协调力度，提高编制质量。

2.加强基金运行监测，密切跟踪政策实施情况。

每季度，重点结合本地实际情况和基金预算执行等情况形成医疗保障形势分析报告，发现可能存在的问题，及时报告有关部门和上级单位。如存在政策变动等因素，按照国家和省的有关规定进行预算调整，确保医疗保障基金运行安全和制度可持续发展。

3.强抓扩面征缴，稳定参保率。

落实全民参保计划，持续抓好我市基本医疗保险扩面征缴工作，促进新业态从业人员就业地参保，确保基本医疗保险参保率稳定在95%以上。

4.强化基金监管，推动构建协同监管格局。

逐步推进医保、卫生健康、公安等多部门协同监管格局。由医保部门负责牵头开展专项整治，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为。卫生健康部门负责加强对医疗机构的行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为，严把“入院”关，杜绝“大检查大处方”现象。

六、绩效自评/评价结果拟应用情况

我市将充分利用这次的自评结果，进一步提高医保基金管理的效率和效果。一是优化预算规划。自评结果能更准确地了解基金的使用情况和效益，并作为完善医疗保障待遇清单、医保支付方式调整等制度的重要依据，从而优化未来的预算规划；二是优化基金管理。通过对绩效评价中发现的问题及时整改，努力克服实际工作中遇到的困难，从而不断优化医保基金管理，提升医保经办服务水平，实现基金可持续运行，参保人员医疗保险待遇得到有效保障。三是做好信息公开。我局将严格按照信息公开工作要求，在云浮市政府网站主动公开绩效自评情况。

云浮市医疗保障局  

2024年5月30日